美國：市場化與政府作用

美國醫療服務體制的市場化有其自身的優勢。它能夠通過供需雙方的博弈，最大限度地滿足人們的不同消費需求；它是在強有力的管制條件下進行的，醫療質量安全方面有較好的保證。

作為超級大國，美國在科技和經濟領域中具有優勢地位，成為各國紛紛效仿的榜樣，然而其醫療保險制度，卻不被許多研究者看好。中國市場化取向的醫療改革帶來“看病難、看病貴”現象，被某些學者診斷為患有“美國病”。

美國的醫療保障與其他西方國家不同，它是以民間的私營醫療保險為主，政府輔以對特殊群體的社會醫療保險與補助。

美國約４０％的醫療費用來自私營醫療保險計劃，即使是政府醫療保險計劃，其很多操作工作也是由私營醫療保險公司去執行的。這些私營保險公司主要分為兩類：非營利性健康保險公司，如藍盾、藍十字公司，及營利性商業保險公司。兩者競爭的手段是采取費用分擔辦法降低保險金。它們只提供對較低費用的醫療項目的保險服務，對一些昂貴的醫療服務項目則設立單項保險。

政府對特殊群體的社會保險和醫療救助主要分為：醫療照顧制度（Ｍｅｄｉｃａｒｅ）和醫療救助制度（Ｍｅｄｉｃａｉｄ）。１９６６年，醫療照顧制度正式實施，由美國衛生與公眾服務部衛生服務經費管理局直接管理。它包括醫院保險和補充醫療保險兩部分，前者的資金來源于社會保障工資稅，后者的２５％來自申請人的投保金，余下的７５％由政府一般收入解決。該制度是對６５歲以上，及６５歲以下因殘疾、慢性腎炎等疾病而接受社會救濟金的人群提供醫療保險。保障的范圍包括大部分的門診及住院醫療費。

醫療救助制度是政府對低收入人群、失業人群和殘疾人群提供醫療服務的一個最大最具代表性的項目，聯邦政府支付５５％、州政府支付４５％，以便對上述人群實行部分免費醫療。

此外，還有工傷補償保險、某些少數族裔免費醫療、軍人醫療計劃等特殊醫療保障項目。

美國的醫院有公立、私立之分，主要提供住院醫療服務。公立醫院包括各級政府和公立大學辦的醫院，由政府撥款，占美國醫院總數的約３０％；私立醫院有非營利性和營利性之分，分別占醫院總數的約５５％和約１５％。非營利性醫院一般由私立大學、宗教團體及其他非營利組織經營；營利性醫院主要服務對象是具有支付能力的患者。

美國大多數醫生擁有自己的診所，承擔門診治療。盡管有些醫生也參與醫院的工作，但他們和醫院只存在業務協作關系，并不隸屬于醫院。由于美國醫療費用支付體系明確設立了醫生的收費項目，因此醫生與醫院的收入是各自分開的。例如一個住院病人的醫療費用分兩部分，一部分直接支付給醫生本人，作為其技術勞動價值的體現，另一部分支付給醫院，作為醫院提供醫療設施的補償，其中包括醫院工作人員的報酬。醫生既是醫院的客人，又是醫院的消費者，他們治療病人消費了醫院的醫療資源，使得醫院的投資得以回收。美國的醫生和醫院之間是雙向選擇的關系。

雖然美國的醫療衛生保健體制以市場化為主導，但卻不能忽視政府所起到的作用。

美國政府承擔了對疾病預防和食品與藥品安全進行管理的責任，主要執行機構是疾病控制中心和食品與藥品管理局，所需經費全部由政府財政的公共衛生支出。

美國政府還有針對性地設立公立醫院，尤其是私人不愿投資興辦的醫院。這種做法與醫療照顧制度和醫療補助制度一同部分地彌補了醫療服務市場化造成的社會不公平。

在保障公平性的同時，美國政府通過建立有極強針對性、時效性的衛生法體系，對保險費用的籌集和分配，對各利益團體各相關主體的責、權、利做出統一規定。

雖然中國以市場化為導向的醫療改革宣告失敗，但我們不可否認，美國醫療服務體制的市場化有其自身的優勢。它能夠通過供需雙方的博弈，最大限度地滿足人們的不同消費需求；它是在強有力的管制條件下進行的，醫療質量安全方面有較好的保證。另外，將新技術、新設備的研發成本計入生產成本，將醫療行為與經濟利益、處罰機制和誠信制度掛鉤，極大地促進了醫療技術水平和服務質量的提高。

但是，美國市場化醫療體制也存在著固有的缺陷。

一、市場化帶來服務和保險的不公平。醫院和醫生會排斥無力承擔醫療費的病人，保險公司會通過提高保費排斥高發病率普通人群。

二、醫療服務的市場化帶來誘導需求。醫院和醫生的收入與服務量直接掛鉤，那么他們至少具備增加服務數量的動機；而消費者的信息不對稱客觀上使得醫生具有誘導需求的條件。

三、商業性保險公司保障了高收入、低疾病風險的人群，而將低收入、高疾病風險人群排斥在外，這是一種“撇奶油”的行為，其結果是，政府對被排斥人群所實行的社會保險計劃這塊“蛋糕”，就變得很昂貴。

其實，醫療服務是個特殊的市場，價值規律和市場競爭對這一市場的影響是有限的，即市場失靈。與此同時，在這個市場中，醫生對醫療服務的消費有最終決策權。美國的經驗表明，將醫生收入與市場掛鉤是產生各類問題的根源。我們一方面應該汲取美國的旨在刺激醫療服務質量的成功經驗，探索對提供合理而及時的服務給予獎勵的制度；另一方面，應該建立健全各類監管機制，對少提供或不提供合理服務的行為給予重罰。

一個社會有責任讓每個公民獲得基本的醫療衛生服務，而商業醫療保險市場無法實現這一功能。所以，政府應該主導建立覆蓋全體國民的基本醫療保障制度，在此基礎上，引導私立醫院和醫療保險公司去滿足部分消費者更高的醫療服務需求。

中國既然被認為患有“美國病”，要想認識和治療“美國病”就得看看美國人是怎么生病和治療的。例如，有管理的保險模式得到迅速發展和廣泛推行，對抑制美國醫療費用的過快上漲起到了一定的積極作用，值得我們深入研究。