中國：驕人的成績與巨大的失誤

中國醫改 該向誰借鑒

７月底，由國務院發展研究中心發布的《中國醫療體制改革的評價與建議報告》經媒體報道后，引起各界對我國醫療衛生體制改革的聚焦。報告稱，醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化，體制變革所帶來的消極后果主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下，而問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律。報告的結論性評價是：“從總體上講，改革是不成功的?！边@一結論證實了老百姓日常生活中“看病貴、看病難”的體驗。

而在此前，中國衛生部部長高強在中宣部等聯合主辦的形勢報告會上就中國的衛生形勢做專題報告時，在肯定我國衛生事業５０多年來取得的成就的同時，對衛生工作面臨的嚴峻挑戰做了充分論述。從篇幅上看，高強的報告“報憂”的部分遠遠多于“報喜”部分。他指出，中國有些醫療機構盲目追求高收入，甚至為了追求收入而損害群眾利益，嚴重影響了醫務人員和衛生行業的社會形象。他認為，發展衛生事業應該堅持以政府為主導，同時發揮市場機制的作用。高強的報告與上述報告幾乎同時發表出來。

醫療體制改革關系到全國老百姓的生死健康。中國的醫療衛生體制改革如何走出困境，是人們普遍關切的現實問題。我國的醫療衛生體制改革參照了外國的某些做法。而外國的做法都是什么？我們參照的是什么、又忽略了什么？還有哪些能給我們以借鑒？——編者手記

計劃經濟時期，中國醫療衛生事業發展的成績非常突出。醫療衛生事業取得成功的決定性因素是政府發揮了主導作用。

改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律。

導致醫療衛生體制變革中出現偏差的主要原因：

一、過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。二、對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識。三、其他方面的體制變動對醫療衛生事業發展的影響。四、既得利益群體的影響。

——摘自《中國醫療體制改革的評價與建議報告》

醫藥衛生體制改革失敗的原因錯綜復雜，涉及環境、政治、經濟、社會和文化因素，其中健康照顧服務“社會福利”性質不明確，衛生改革目標和國家福利責任含糊不清，衛生改革措施市場化取向明顯和衛生改革理論政策研究嚴重滯后等問題是改革失敗的重要結構性、制度化成因。

建國初期的全民性醫療保障制度

中華人民共和國成立至今，我國的醫療衛生事業曾有過驕人的成績和輝煌。

１９４９年１０月，隨著中央人民政府的成立，新中國的醫療衛生事業在革命戰爭時代打下的基礎上正式開始起步。

翻開編年史可以看到：新中國非常重視人民的醫療衛生工作。一系列會議召開了，衛生工作的原則和計劃確立和制定出來；一系列機構建立起來，周恩來甚至擔任了全國愛衛會的第一任主任；毛澤東的題詞“動員起來，講究衛生，減少疾病，提高健康水平”傳遍全國，一系列措施實行起來，轟轟烈烈的群眾性愛國衛生運動展開了，更重要的是，人們的精神面貌發生了變化。短短時間內，中國的衛生狀況發生了翻天覆地的變化。

當時東西方冷戰的國際背景決定了中國必然是以蘇聯的政治經濟與社會管理體制為藍本，設計中國自己的制度框架。１９４９年以來，中國政府逐步建立了以公費醫療、勞動保險醫療和合作醫療制度為主要內容的健康照顧服務體系，醫藥衛生體制首次成功實現重大制度性革命與結構性變遷，初步形成社會主義國家醫療衛生體制。

為了改變瘟疫肆虐、疾病流行和缺醫少藥的狀況，徹底摘掉“東亞病夫”的帽子，振興中華民族，政府接管、改造、重建了原有的醫藥體制，建立了計劃經濟體制和以工作單位為基礎的福利制度。國家機關、民主黨派、事業單位的干部、在鄉傷殘軍人和部分在崗城市居民享受公費醫療。公費醫療預防經費列入財政預算，病人門診和住院費用均由政府負擔，個人基本無須付費。國營和部分集體企業職工則實行勞動保險的醫療制度，各項勞動保險費用全部由企業或資方負擔，因工負傷、殘疾、疾病、非因工負傷致殘、工人與職員及其供養的直系親屬死亡、養老、生育時享受相關保險待遇，企業還有責任為其職工興辦集體勞動保險和職工生活福利救助事業。億萬農民則普遍加入農村合作醫療，人民公社所屬鄉村集體經濟和農民個人共同分擔資金，各地的合作醫療采取農民之間合醫合藥、合住院合門診、合預防合保健等多種形式，初步建立了全國性、廣覆蓋、低水平、綜合性和全民性醫療保障制度，極大地改善了國民身心健康狀況。

總體來說，改革開放前的醫療衛生體制改革和醫療保險制度建設是非常成功的、卓有成效的，創造性地建立了適合國情、獨具中國特色的健康照顧體系，為社會經濟發展做出了杰出貢獻。

新中國成立伊始，百廢待興，選擇社會發展道路和設計制度框架問題至關重要。中國在相對封閉和有限的國際空間背景下，主要借鑒蘇聯模式并結合中國實際需要的設計，充分體現了社會主義制度的優越性，以及工人階級當家做主、集體主義福利文化和企業承擔社會責任等特點，積累了寶貴的歷史經驗和教訓。

一、雖然經濟發展水平不高，但是基本上將所有國民都納入某種形式的健康保障體制之中，用世界衛生總費用的２％解決了世界總人口２２％的基本醫療問題，極大改善了國民的健康狀態。

二、創造性提出面向工農兵，預防為主，團結中西醫，衛生工作與群眾運動相結合四大方針。

三、創造了被世界衛生組織譽為“三大法寶”的（縣、鄉、村）三級網絡、赤腳醫生和合作醫療制度。

四、深入廣泛、積極主動地開展愛國衛生運動，消滅疾病、移風易俗，顯著改善城鄉環境衛生。最重要和最具說服力的是，全國人民的人均期望壽命由建國時的３５歲提高到２０００年的７１歲，城鄉居民健康狀況顯著改善，建立了完整的醫藥衛生體系，大大降低了地方病和傳染病的危害等。

總體來看，計劃經濟時期，中國醫療衛生事業發展的成績非常突出。但是也不能不看到這一時期醫療衛生事業發展中存在的問題。正如國務院發展研究中心報告中指出的，當時中國醫療衛生服務的總體技術水平較低；醫療衛生服務機構及醫務人員的積極性和創造性沒有得到充分的調動和發揮；公費醫療和勞保制度對患者約束不足，資源浪費現象比較嚴重。對普通老百姓來說，在上世紀８０年代前，最大的感受就是“看病難、住院難、手術難”，拍張Ｘ光要自己去“跑”片子，想住院沒“后門”不行……而享受公費醫療的人都或多或少地鉆制度的漏洞，開回大量的藥存在家里，直至發霉變壞。所有這些，是當時人們對醫療衛生體制改革持支持態度的背景。

沒有受益者的衛生改革

改革開放以來，衛生改革與發展成為公共政策議程的核心議題。黨的十一屆三中全會為新歷史時期的重要標志，醫藥衛生體制改革與醫保制度創新同步進行。

改革開放２０多年來，醫藥衛生體制改革與經濟體制改革、社會福利制度改革創新相互交織。醫藥衛生體制改革首先始于醫院內部的經濟核算、經濟管理與承包經營責任制。經過改革，初步改變了我國醫療機構不計成本和核算的狀況。１９８０年代中期，現有醫療機構服務能力與急劇增長的健康需求之間差距越來越大，“看病難、住院難、手術難”問題突出。因此如何擴大、發展醫療機構的服務能力，動員社會力量興辦醫療機構和提供醫療服務成為衛生改革的中心議題。隨著經濟市場化程度的提高和企業勞動、工資、社會保險三項制度改革的深化，醫療服務市場化趨向越來越明顯。

１９９０年代早期，如何解決濫辦醫和辦醫濫的問題，糾正行業不正之風，提高醫療服務質量，特別是推進醫藥衛生體制改革與經濟體制改革同步協調發展，成為醫藥衛生改革實踐的重點。１９９８年，國務院頒布實施城鎮職工基本醫療保險制度，衛生改革超越“衛生系統內部”范圍。２０００年，國務院實施城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品流通體制三項改革，標志著醫藥衛生體制改革進入前所未有的綜合性、系統性、結構性和制度化改革發展建設時期。２００２年，國務院推行城鄉醫療救助和農村新型合作醫療制度，極大豐富了衛生體制改革的內涵。這樣，經過２０多年的改革實踐，中國初步建立了現代健康照顧服務體系與醫療保障制度框架。

綜觀２０多年來的改革，中國醫療衛生體制發生了很大變化，變革的基本走向是商業化、市場化。這些變化表現為，醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制并存，城鎮企業職工醫療保險體系初步建立，藥品生產與流通走向全面市場化。但是總體來說，２０多年的改革基本是失敗的，效果越來越差，健康平等和健康公平議題格外尖銳突出，健康照顧與醫療保險已成為制度性不平等的根源。同時，基本醫療保險覆蓋范圍越來越小，醫療資源浪費閑置問題突出，城鄉居民兩周患病率不降反升，應就診、應住院而未就診、未住院比例不斷提高，醫療費用增長幅度遠超過百姓承受能力，城鄉居民健康狀況的差別擴大，健康不平等與不公平的問題突出，因病致貧、因病返貧和醫療事故、醫療糾紛不斷增多，出現“上不滿意、下不滿意，衛生部門自己也不滿意”的改革結果，衛生體制改革成為沒有“受益者”的改革。

世界各國醫藥衛生體制改革的基本經驗說明，衡量醫藥衛生體制改革成敗與否的主要標準是：是否有效地改善全體公民的身心健康狀況，是否以國家、企業、家庭、個人可以負擔的費用來提供優質、低價、適宜的健康照顧服務，健康照顧服務與宏觀經濟發展的關系是否協調，國家、企業、個人是否從衛生改革中獲益，等等。當然我們在否定２０多年來衛生改革的同時，也不能不看到，醫藥衛生體制改革失敗的原因錯綜復雜，涉及環境、政治、經濟、社會和文化因素，其中健康照顧服務“社會福利”性質不明確，衛生改革目標和國家福利責任含糊不清，衛生改革措施市場化取向明顯和衛生改革理論政策研究嚴重滯后等問題是改革失敗的重要結構性、制度化成因。

重構全民醫療保障制度

醫藥衛生體制改革范圍廣泛，內容繁多，目前正處于政策模式選擇與健康照顧制度框架設計的戰略機遇期，衛生改革現狀不容樂觀。勇于承認失敗并正視這一現實是改善和變革現有體制的基礎。２０多年的醫藥衛生體制改革提供了大量寶貴的歷史經驗教訓，為現代健康照顧服務體系的建設與社會福利制度框架設計提供了深厚的歷史積淀。

衛生改革實踐證明，疾病不僅僅是個人的麻煩和不幸，而是典型的公共政策與社會政策議題，這意味著國家應在健康照顧服務領域承擔基本的社會責任，確保所有公民身心健康地工作和生活。

健康照顧服務體系的公認性質是“社會福利”，而非“有一定公益性質的社會福利事業”，這意味公民有權從國家、社會那里獲得免費的基本醫療服務，這是世界各國通行的基本做法。

衛生改革的最高目標是實現社會平等、社會公正，而不是擴大社會不平等與不公正，只有那些能夠有效降低或消除健康照顧領域中不平等、不公正的衛生改革，才是成功的改革。

醫藥衛生體制改革過程與發展方向是不斷擴大醫療保障的范圍，提高醫療服務質量，使更多公民享受更好的醫療服務，進而改善生活狀況，提高公民個人生活質量和社會質量。

醫藥衛生服務的性質是“社會福利”，政策范疇屬社會政策與社會市場，而非經濟政策與經濟市場，這就意味著國家、社會、企業、個人應從社會投資、社會預防、健康促進和協調發展角度看待健康問題。

中國與世界各國的實踐證明，衛生改革不能照搬、模仿企業改革模式，健康照顧是“去商品化服務”，只有按照社會市場的運作邏輯，特別是依據公民權利和人類健康需要理論才能發展適合現代社會需要的醫學。

從以上的歷史經驗教訓中我們不難總結歸納出中國醫藥衛生體制改革的未來發展方向：應按照“一個制度，多個標準”的基本原則，建立全民基本醫療保險制度，建立系統性、連續性和綜合性醫療服務體系，改善人民的健康狀況。

根據世界各國成功經驗和中國社會發展趨勢，我們認為應按照“一個制度，多個標準”原則，改革現有醫療保險制度框架，重新建構現代的、覆蓋全民和具有社會平等取向的基本醫療保險制度。所謂“一個制度”是指基本醫療保險制度，“多個標準”是指根據全國不同地區、不同群體的社會經濟狀況確定不同的基本醫療保險繳費標準和醫療保障水平，這樣就可以將所有國民都納入基本醫療保險制度框架之中，從而確保所有公民在患病之時得到國家應有的基本健康照顧服務。

需要特別強調的是，改革開放前中國社會的歷史經驗已證明，“廣覆蓋、低水平”的全民醫療保險制度是可行的。目前建立這種保險制度的社會環境與社會經濟條件也已經具備，中國社會與政府完全有經濟能力建立“廣覆蓋、低水平”的全民性醫療保險制度，關鍵是人們的觀念所能達到的水平，以及如何更加科學合理地設計具有中國特色的健康照顧制度與基本醫療保險制度框架。不言而喻，按照“一個制度，多個標準”原則設計的全民基本醫療保險制度的優點非常突出，它既保障健康公平與平等目標，又有助于減少資源浪費，實現條塊分隔的健康照顧服務的制度化整合，降低行政管理成本，避免醫療保險中道德風險和逆選擇等棘手難題，發揮醫療保險的積極作用。更重要的是，建立全民性基本醫療保險是世界各國健康照顧的“國際慣例”和成功經驗。

醫院大門八字開 有病無錢莫進來

——解放前民謠

借問瘟君欲何往 紙船明燭照天燒

——５０年代毛澤東詩詞

赤腳醫生向陽花 貧下中農人人夸

——７０年代電影插曲

六類人 手術刀 腰里揣滿紅紙包

——９０年代民謠（賈平凹《廢都》）

醫療制度改革 讓你提前送終

——２００５年短信民謠

“‘救死扶傷，實行革命的人道主義。’在毛主席革命路線指引下，我國醫療衛生事業不斷發展，藥品價格不斷下降，廣大工農兵群眾的健康水平不斷提高。以青霉素為例。１９５×年一支青霉素的價格為××，１９６×年下降為××，１９７×年又下降為××。問：從１９５×年到１９７×年，一支青霉素的價格一共下降了多少？”

——７０年代初小學數學課本中的“應用題”