超聲在肩周炎診療中的應(yīng)用進展

曾祥勇，丁 政，李 青

（湘潭市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 湖南 湘潭 411100）

肩周炎是一種常見疾病，發(fā)病率為7.1%，目前肩周炎的診斷主要依靠臨床癥狀及體格檢查，并無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方法尚未達(dá)成共識，一定程度上影響了肩周炎的療效。肌骨超聲具有無輻射、無創(chuàng)等特點，可提高診斷肩周炎的準(zhǔn)確率，為制定個體化的治療方案提供良好的客觀依據(jù)[1-5]。基于此，本文章對近年來肩周炎的臨床研究做一系統(tǒng)綜述。

1 肩周炎的基本介紹

肩周炎分為原發(fā)性與繼發(fā)性，超聲可做鑒別。肩周炎分為4 期，臨床上應(yīng)根據(jù)肩周炎的不同時期制定個體化的治療方案。了解肩周炎的致病機制有助于加深對超聲診斷肩周炎的常用參數(shù)的理解及應(yīng)用。

1.1 肩周炎的致病機制

肩周炎的致病機制包括[6-8]：（1）炎癥因子（如白細(xì)胞介素、細(xì)胞因子等）介導(dǎo)的關(guān)節(jié)囊內(nèi)的急性炎癥反應(yīng)和膠原代謝紊亂，產(chǎn)生滑膜炎；（2）血管內(nèi)皮生長因子、神經(jīng)生長因子受體等過度表達(dá)；（3）盂肱關(guān)節(jié)囊充血、水腫，囊壁增厚，喙肱韌帶及盂肱韌帶增厚，彈性下降；（4）盂肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)的炎性滲出，促使肩關(guān)節(jié)囊的纖維化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬[9]。

1.2 肩周炎的分類

肩周炎也稱凍結(jié)肩，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性肩周炎是指繼發(fā)于外傷、手術(shù)及長期制動等因素[10]。繼發(fā)性肩周炎患者常合并肩袖損傷等病變。

1.3 肩周炎的分期

有學(xué)者將肩周炎分為4 期[11]：急性期、漸凍期、凍結(jié)期及慢性期。

2 超聲診斷肩周炎的常用參數(shù)

目前，肩周炎的診斷主要依賴于臨床癥狀及體格檢查，不足以實現(xiàn)對肩周炎的精確診斷，臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查可提高肩周炎診斷的準(zhǔn)確率。有學(xué)者指出，超聲對肩關(guān)節(jié)積液、滑囊炎、肌腱及韌帶損傷等病變準(zhǔn)確率高，是診斷肩周炎時必須優(yōu)先考慮的方法[12]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲對診斷肩周炎具有很高的準(zhǔn)確率及特異度，懷疑肩周炎時，應(yīng)做細(xì)致的超聲檢查，以明確診斷[13]。

2.1 喙肱韌帶、肩袖間隙增厚

解剖學(xué)上，喙肱韌帶、肩袖間隙及肩胛下肌等結(jié)構(gòu)可限制肩關(guān)節(jié)的外旋。喙肱韌帶增厚、彈性下降與肩周炎患者的外旋活動受限密切相關(guān)[14-15]。Kato 等[16]運用超聲動態(tài)分析技術(shù)發(fā)現(xiàn)，喙肱韌帶越厚，肩周炎患者的外旋受限越明顯。Tandon 等[17]發(fā)現(xiàn)，肩周炎患者超聲檢查顯示肩袖間隙較健康者增粗。另外還發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)超聲動態(tài)掃查時，囑患者做外旋動作，肩周炎患者的肩胛下肌腱暴露不充分。這些指標(biāo)對診斷肩周炎均具有很高的靈敏度及特異度[16-18]。

2.2 肩關(guān)節(jié)囊壁增厚

解剖學(xué)上，肩關(guān)節(jié)的盂肱關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體及肩胛下肌主要限制肩關(guān)節(jié)外旋。一項超聲指標(biāo)與肩周炎臨床表現(xiàn)相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，盂肱關(guān)節(jié)囊壁（腋下）的厚度與肩周炎患者的疼痛、殘疾指數(shù)及活動受限程度呈高度正相關(guān)[19]。在肩周炎的開放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，可見盂肱關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體發(fā)生纖維化及攣縮，關(guān)節(jié)囊壁增厚，這一病理改變驗證了在肩周炎的超聲診斷中，評估肩關(guān)節(jié)囊壁是否增厚的重要性[20]。另有一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分外旋受限嚴(yán)重的肩周炎患者，由于肩關(guān)節(jié)腋下部分暴露不充分，很難顯示并測量盂肱關(guān)節(jié)囊壁的厚度，導(dǎo)致該項指標(biāo)的靈敏度不高。Cheng 等[21]通過往盂肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射造影劑的辦法來評估肩周炎，發(fā)現(xiàn)肩周炎患者的盂肱關(guān)節(jié)囊造影劑外滲，容積減小，造影劑充盈缺損及出現(xiàn)滑膜樣異常的發(fā)生率比對照組更高，提示肩周炎患者盂肱關(guān)節(jié)囊攣縮，容積減小，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增大，滑膜增生。

2.3 岡下肌腱“彈跳征”

相較于磁共振，超聲可動態(tài)掃查，能更充分地評估肩關(guān)節(jié)病變。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對肩周炎患者做被動外旋動作時，超聲顯示患者的岡上肌腱在向后滑動時出現(xiàn)皺褶，做內(nèi)旋回位動作時，岡下肌腱出現(xiàn)“彈跳征”。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因是肩周炎患者盂肱關(guān)節(jié)囊與岡下肌腱粘連，在做肩關(guān)節(jié)被動外旋活動時，粘連組織阻礙了岡下肌腱的滑動[1]。

3 超聲引導(dǎo)下肩周炎的注射治療

肩周炎雖然屬于自限性疾病，但是近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)，肩周炎導(dǎo)致的疼痛和功能障礙可以長期存在[22]，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射治療能快速緩解癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能。

3.1 超聲引導(dǎo)下皮質(zhì)醇注射治療肩周炎

肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)醇能抑制成纖維細(xì)胞生成，降低肩關(guān)節(jié)囊的纖維化程度，從而緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能[23-24]。臨床上常用徒手解剖標(biāo)志定位法和超聲引導(dǎo)下注射皮質(zhì)醇治療肩周炎。有研究證實，超聲引導(dǎo)下皮質(zhì)醇注射治療肩周炎的療效優(yōu)于徒手解剖標(biāo)志定位法，超聲引導(dǎo)下注射治療能精準(zhǔn)定位注射靶點，注射的精確性及安全性更高，因而能提高注射的準(zhǔn)確率，改善患者的疼痛及功能活動[25]。

3.2 超聲引導(dǎo)下盂肱關(guān)節(jié)水?dāng)U張治療肩周炎

超聲引導(dǎo)下水?dāng)U張治療是指超聲可視化引導(dǎo)下往盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鹽水、局麻藥、類固醇等成分拉伸攣縮的關(guān)節(jié)囊，增加關(guān)節(jié)腔的容積，以改善關(guān)節(jié)功能。Gallacher 等[26]發(fā)現(xiàn)，水?dāng)U張治療可顯著緩解肩周炎患者的疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。超聲能實現(xiàn)可視化注射，提高注射的準(zhǔn)確性，防止神經(jīng)、血管等損傷。相較于徒手解剖標(biāo)志定位法，超聲引導(dǎo)下盂肱關(guān)節(jié)腔注射準(zhǔn)確率更高，患者的肩痛程度及功能改善更為明顯[27-28]。相較于物理治療及單純的皮質(zhì)醇注射，盂肱關(guān)節(jié)水?dāng)U張聯(lián)合皮質(zhì)醇注射在緩解肩周炎疼痛及改善功能方面顯得更為有效[29]。綜上，由于超聲具備可視化，注射精準(zhǔn)度高，損傷小的特點，相較于徒手解剖標(biāo)志定位注射，超聲引導(dǎo)下盂肱關(guān)節(jié)腔水?dāng)U張聯(lián)合皮質(zhì)醇注射在緩解肩周炎患者肩痛，改善肩關(guān)節(jié)功能方面似乎是最為有效的方式。

4 討論

肩周炎所致的疼痛和僵硬由關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外兩種因素造成，關(guān)節(jié)囊內(nèi)因素包括：盂肱關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)節(jié)囊壁增厚，皺襞形成，關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)腔容積減小，關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)面粘連。滑膜炎是主要的致痛因子，關(guān)節(jié)囊攣縮是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬的主要原因。關(guān)節(jié)囊外因素包括：喙肱及盂肱韌帶早期增厚，后期攣縮，彈性下降。繼發(fā)性肩周炎患者還可出現(xiàn)三角肌-肩峰下滑囊炎、喙突下滑囊炎等病變。

超聲能提高診斷肩周炎的準(zhǔn)確率，避免漏診及誤診。盂肱關(guān)節(jié)囊壁（腋下部分）及肩袖間隙增厚，喙肱韌帶增粗，盂肱關(guān)節(jié)囊容積減小，岡下肌“彈跳征”等是超聲診斷肩周炎的主要特征。然而，這些研究的對象主要是原發(fā)性肩周炎。臨床實踐中，有時無法明確肩周炎是原發(fā)性還是繼發(fā)性，如肩袖損傷及肩周炎并存患者，無法區(qū)分是肩袖損傷之后繼發(fā)了肩周炎，還是出現(xiàn)肩周炎之后合并肩袖損傷。肩周炎合并肩袖損傷患者超聲檢查可見肩峰下滑囊炎、喙突下滑囊炎，二者是否可作為超聲診斷肩周炎的間接征象，需要進一步研究。超聲檢查時，除了關(guān)注肩周炎原發(fā)性病變之外，還需留意繼發(fā)性病變，以提供完整、準(zhǔn)確的診斷，為制定體化的治療方案提供參考。

肌骨超聲能精準(zhǔn)評估肩周炎，是臨床上診斷肩周炎的優(yōu)選輔助手段。超聲引導(dǎo)下的肩周炎注射治療符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)、高效及個體化的特點，是值得推廣的一種治療方式。