拍案說保險之二

附加險不存在復效

[案例]

吳小姐投保了一份長期壽險，并附加了一份住醫(yī)療保險。第二年繳費時，吳小姐雖然收到了保險公司提醒繳費的通知，但是因為工作忙，一直沒有繳納續(xù)期保費，3個月后吳小姐才到保險公司早請保單復效，保險公司經(jīng)審核同意了吳小姐的復效申請。之后不久，吳小姐因為急性膽囊炎住院治療出院后到保險公司索賠住院醫(yī)療費用，而工作人員遺憾的告訴她：因為該事故發(fā)生在觀察期內(nèi)，屬于住院醫(yī)療保險的除外責任，所以不能理賠。

點評

失效是指由于投保人沒有在寬限期內(nèi)繳納續(xù)期保費而使保單喪失效力。長期壽險的寬限期一般為2個月，雖然吳小姐的長期壽險保單失效了，但在失效后2年內(nèi)她可以向保險公司申請復效，同時履行復效時的告知義務，如果符合承保條件且經(jīng)保險公司審核同意后，可以恢復保單的效力。但是復效是針對長期險的，附加險的保險期間通常是一年，到期后合同終止，不存在復效的問題。如果吳小姐還希望獲得附加險的保障，就需辦理“新增附險”手續(xù)即重新投保附加險，自然需要從投保時起重新計算觀察期或免責期等，而在復效之前以及復效之日后的觀察期內(nèi)所患的疾病，都不屬于保險責任范圍內(nèi)。當然如果吳小姐在每次繳納長期壽險保費時都按期繳納附加險保費，就不會出現(xiàn)長期險保單失效問題，當然也不存在需要重新投保附加險的問題，也就不會重新計算觀察期或免責期。

此意外非彼意外

[案例]

五十多歲的武先生，因為工作壓力大、家庭負擔比較重，最近身體一直不太舒服，一天突然在上班時間暈倒，被同事緊急送到“醫(yī)院急救，經(jīng)診斷是急性腦梗塞，就是通常所說的“腦血管意外”。多虧搶救及時，住院治療幾天后武先生痊愈出院。武先生曾經(jīng)投保過一份意外傷害和意外傷害醫(yī)療保險，于是打電話報案準備索賠，不想保險公司工作人員查詢之后，卻告訴武先生不能夠立案。

點評

此案例中的關鍵在于所謂的腦血管意外并不屬于意外傷害保險的保險責任范圍。

保險條款所定義的意外傷害與老百姓通常提到的意外不是一回事。現(xiàn)行條款規(guī)定的意外傷害不能簡單地理解為“意料之外的傷害”，而是指被保險人遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，這4個因素必須同時成立，才構成保險條款所指的意外傷害。“非疾病”指導致意外傷害事故的直接因素不是疾病；“外來的”指的是身體以外的致害物直接導致意外事故的發(fā)生，“突發(fā)的”指的是突然而且劇烈的事故，像放射科醫(yī)生因射線造成的慢性損害都不構成意外傷害。武先生突然發(fā)作腦梗塞，確實構成“非本意”，但卻不符合意外傷害的其它3個要素。

同時需要指出的是，意外傷害必須造成被保險人身體的損害，像由于遭人辱罵、被侵犯名譽權等造成精神方面的傷害同樣不屬于保險條款規(guī)定的意外傷害。