農村醫改闊步前行

近來，農民的醫療保障問題得到了各級政府的重視，最主要舉措是開始全面推進新型農村合作醫療制度。關注農村醫療問題令人欣慰和鼓舞，但如何設計合理、有效的制度則需要研究。

農村醫改的現狀

問題之一是，自愿參加的保險方式必然排斥貧困群體。在基本體制選擇上，新型農村合作醫療制度與一般商業保險的做法有很大相似之處：農民自愿參加，并需要按規定繳納費用。其實質還是把醫療保障問題定位為私人消費品。不可避免的結果是，最貧困的農村居民，事實上也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參保。這與社會保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。合作醫療制度也只能成為農村中“富裕群體的互助體制”，而非真正意義上的社會保障體制”。

問題之二是，政府補貼與自愿參加相結合，必然進一步加劇不平等。與商業保險以及此前恢復農村合作醫療的做法明顯不同的是，新型農村合作醫療制度強調了政府的投入責任，這一點值得充分肯定。但政府的投入及補貼卻是與農民自愿參加相結合，這就帶來了很大問題：能夠參保的主要是相對富裕的群體，政府對其用一般性稅收收入進行補貼，必然形成逆向轉移支付問題，加劇不平等。違背了社會保障制度設計需要突出的對貧困者進行轉移支付、以緩解不平等的原則。農村合作醫療的性質也因此變得模糊不清。

問題之三是，保大病的思路不符合國情。第一，在農村，真正需要優先關注的、與廣大農民基本健康關系更為密切的是常見病和多發病。定位于保大病與農村初級衛生保健基本目標相悖。第二，將保障目標定位為保大病，不可能獲得良好的衛生投入績效。很多大病都是因小病得不到及時治療所致。第三，以大病為保障對象，一般只有住院治療費用才能納入補償范圍，受益面必然很低，無法激勵農民積極參保，也很容易導致逆向選擇。第四，較低的籌資水平也保不了大病。按照目前的制度設計，加上中央和地方政府補貼，每人每年的籌資額只有30多元錢。按目前的醫療費用水平，指望對罹患大病者給予充分經濟保障是不可能的，主要醫療費用還必須由患者自付。經對若干地區實施方案的測算，參保人可獲得的大病補貼最多只能達到30-40％。這種補貼水平無論對于防范因病致貧、還是對于提高農民參保積極性，實際意義都不大。

問題之四是，組織和管理的難度非常大。新型農村合作醫療制度確定以縣為單位進行統籌，實施統一的保費征收以及費用發生后的審核、補貼發放等等。表面看來，統籌層次很低，但從中國的現實看，絕大部分縣都有數十萬人口，且農村居民居住分散，能否有足夠的管理能力值得懷疑。另外，與城鎮醫療保障制度改革類似，新型合作醫療制度建設沒有配套的醫療服務體系改革和建設支撐，對服務提供者可能出現的不良行為缺乏基本制約能力，各種侵蝕問題難以避免。在這種情況下，制度設計不得不將注意力集中于對患者的控制，引入了起付線、封頂線以及分段按比例報銷等等，使制度變得相當復雜，進一步加劇了管理難度。

農村醫改的改革思路

第一，農村醫療保障制度建設必須考慮廣覆蓋。不論從公平角度還是從發展及穩定的角度考慮，逐步建立覆蓋所有農村居民的最基本醫療保障制度都非常必要。作為政府推動且政府公共支出予以支持的制度建設，更要突出讓公眾普遍受益、尤其要確保經濟困難群體受益的原則，突出其社會保障屬性。

第二，保障目標必須立足于保基本健康，保大病的思路必須放棄。無論是考慮到經濟能力問題還是考慮到衛生投入的績效以及農民的實際需求，保大病的思路都是不可取的。作為政府推動的醫療保障體制，必須以保基本健康為出發點，重點解決常見病、多發病的預防和治療。只有這樣，才能讓更多的人受益，并且可以全面提高衛生投入的績效。在低投入水平下，如果能夠合理選擇保障及干預重點，事實上也可以獲得良好的健康結果。計劃經濟時期中國農村醫療衛生事業所取得的成就就是充分證明。有關經驗值得認真總結。大病問題，可以更多發揮商業保險的功能。

第三，在基本體制模式選擇上，應放棄保險體制，采取直接的服務補貼方式。保險體制的最大問題是必須直接向參保人收費。不僅組織管理成本非常高，而且還必然面臨一個是強制實施還是自愿參與的問題。如自愿參加，必然出現排斥問題，且政府補貼會導致逆向轉移支付。如強制參加，則存在與農民意愿的矛盾并可能帶來一系列潛在問題，組織管理成本會更高。這一點也是新型合作醫療制度最終選擇自愿參加的主要考慮因素。可以考慮的思路是，通過政府投入，確定以藥品和診療手段為基礎的服務包，以福利品方式向所有農民提供最基本醫療服務。為避免浪費并保持保障體制財務上的可持續，所有服務可適當收取一些低于實際成本的費用，對經濟困難家庭實施自付費用減免。這種做法的好處之一是能夠讓所有農民都能得到實惠，不存在意愿沖突；好處之二是可以大幅度降低組織與管理成本；好處之三是政府可以通過服務包確定直接干預醫療衛生服務重點，提高衛生資源利用效率。

第四，必須同步推進醫療服務體系的改革。一是要形成合理的服務體系布局，重點突出基層服務體系建設，確保服務的可及性；二是要支持與約束并舉，確保醫療衛生服務的公益目標。另外，必須統籌、協調基本醫療服務和公共衛生服務發展。中國計劃經濟時期農村醫療衛生事業之所以取得巨大成就，服務體系建設是基礎。有關經驗也需要認真總結。

第五，基本保障體制建設應考慮城鄉統籌。除農民的醫療問題外，在城市，也有大量人口的基本醫療保障無法得到解決，且中國正處于快速的城市化階段，因此，有關制度建設需統籌考慮。

新型農村合作醫療制度尚處于試點階段，應清醒認識到其缺陷，及時調整，或至少要進行多種方式的試驗與比較。全面實施后再行調整，成本將非常高昂。