經外周插入中心靜脈導管的臨床應用概況

【關鍵詞】中心靜脈；輸液導管；適應證；并發癥

文章編號：1003-1383(2006)03-0313-03中圖分

類號：R 472.9文獻標識碼：A

經外周插入中心靜脈導管(Peripherallyinsertedcentracatheter，簡稱PICC)，是經外周肘部淺靜脈穿刺，將導管尖端置于上腔靜脈的置管新方法。穿剌點在外周淺靜脈，直觀下置管，操作較深靜脈穿剌簡單，可由護士單獨操作。具有操作程序簡單，安全、穿剌成功率高，對病人創傷小，并發癥少，不影響正常生活，心理壓力小，容易接受等優點。在臨床廣泛應用于危重病人搶救、腫瘤化療、靜脈腸外營養、長期輸液等病人，是一條安全、快捷、效果良好的靜脈輸液途徑。對普及高新靜脈輸液治療，提高搶救病人成功率，提高生命質量有重大意義。現將PICC應用概況綜述如下。

經外周中心靜脈導管輸液的適應證

1929年德國醫生Forssmann在自己身上將一根長65 cm的導管由肘部靜脈插入右心房，探索靜脈置管輸液治療的路徑，揭開了PICC的先河。但由于導管徑粗，質硬，靜脈血栓很快發生，不宜于臨床上推廣應用。隨著生物醫學科學及醫療設備的不斷進步，1985年美、德國首先開發超小口徑硅膠導管，以后又采用生物相容性好的聚胺酯材料制成導管。20世紀90年代中后期PICC應用于臨床，北京協和醫院和大連醫科大二附院率先引進這一技術^[1]，成為無針密閉輸液系統的重要部分，是靜脈安全輸液的偉大變革。但在臨床應用時必須注意PICC的適應證及禁忌證，才能避免或減少并發癥的發生。綜合考慮臨床輸液治療的實際情況，認為PICC適應證有如下幾方面： ①缺乏合適的外周靜脈輸液通道、血管順應性差的患者^[2]。②有鎖骨下靜脈、頸內靜脈或股靜脈插管的禁忌證。③需要輸入刺激性或毒性較大的藥物。④ 需要輸入高滲性或粘稠性高的液體(如TPN)。⑤輸血及血制品。⑥使用輸液泵或壓力輸液。⑦長期輸液治療。PICC的應用臨床上無絕對禁忌證，但有下列情況之一應慎重或禁用：①病人肘部靜脈條件差，靜脈不顯露，有外傷史、手術史、放射治療史、靜脈血栓形成史、上腔靜脈綜合征等。②穿刺部位有感染或損傷。 ③乳癌術后患側手臂。④ 出血性疾病，血小板<5×109/L，血糖>5.9 mmol/L的糖尿病病人。許璧瑜等指出，PICC置管后發生靜脈炎與所選的導管型號和導管材料有關，應盡量選擇型號最小、最細的導管穿剌^[3]。認為嬰幼兒選1.9 Fr，成人選擇2.8~4 Fr為宜。根據病人的經濟能力，只要導管型號適合，選擇不同品牌的產品同樣獲得滿意效果。第二代PICC三向瓣膜式導管有明顯的優勢而倍受護士的青睞，但價格昂貴，經濟條件差的病人無法使用。總而言之，PICC以安全性、便捷性、適用性的優勢在臨床上具有廣泛運用的前景，研制一種更安全、置管時間更長，護理方法更簡單，價格更合理的導管，以適應臨床治療和病人承受的能力，是廣大群眾所期待的。探討將PICC運用于腫瘤疼痛治療，研究PICC在社區家庭應用的可行性及相關護理措施，以高效、低耗、費用低廉的醫療護理服務，對減輕人民群眾負擔，滿足人民群眾的健康需要，提高生命質量，具有實際的意義。

經外周中心靜脈導管輸液的臨床應用

PICC廣泛運用于各類危重病人如顱腦損傷、不能改變體位的危重病人、大手術前、腫瘤化療； 腸外營養長期輸液等。經臨床應用觀察，發現PICC置管避免了病人因反復淺靜脈穿剌造成的痛苦和某些特殊藥物的不良反應對血管的破壞。PICC不但提高了效率，而且有效地應用于成人，安全地用于兒童。Hun-yan yeung^[4]成功的用于378例兒童病人（4天~15歲）接受腸外營養治療，Soong^[5]等對1126例兒科和新生兒病人，他們都以輸液治療為目的，通過PICC行靜脈營養，輸血與采血，抗生素治療，化療。結果顯示，PICC可較長時間用于兒童病人，平均放置時間達16.4±8.4天，從而減少反復穿剌的困難和由此帶來的痛苦 。王旭等^[6]采用1.9Fr規格的導管對21例早產兒和極低體重兒行PICC，建立可靠的靜脈通道和全營養通道，結果認為PICC是有效搶救極低體重兒、超低體重兒不可缺少的技術。張獻珍將PICC應用于大面積燒傷病人，在輸液中發現導管前端可達上腔靜脈位置，受外周靜脈的影響小，故輸液的速度快，為病人短時迅速補液開辟了一條便捷、安全的通路^[7]。姜海平^[8]等通過外周靜脈置管與中心靜脈插管臨床應用比較，認為PICC和CVC一樣可成為全營養混合液輸注的主要途徑。李健鴻、關小玲等對68例腫瘤病人應用PICC建立靜脈通道，避免了化療藥物外滲引起的靜脈炎與組織壞死，有良好的臨床應有價值^[9]。至于血管選擇及穿刺點，多數以上肢貴要靜脈、正中靜脈為首選，其次為頭靜脈，右臂優于左臂。沈建英^[10]總結得出貴要靜脈、正中靜脈穿刺成功率100%；實踐認為，貴要靜脈管徑粗、直、靜脈瓣少，且置管體位下是導管尖端到位最直、最短的途徑，是最理想的穿刺位置，而頭靜脈因走向關系，容易使導管反折入頸外靜脈，刺激血管和皮膚，引起置管困難。我院給102例病人置管，均選貴要靜脈或正中靜脈，其成功率為99%。穿刺點選肘窩上2~3 cm穿刺，可避免血回流受阻，減輕肢體水腫，活動方便。我們認為依據血管充盈程度和血管的走向來確定穿剌點是成功的關鍵。留管導管尖端位于上腔靜脈上部為最理想的置管狀態，不僅能完成治療還可以測量中心靜脈壓。林真珠^[11]對83例病人進行導管終端位置與留置時間比較發現，當導管尖端位于上腔靜脈時，留置時間長，并發癥少。如病人僅建立靜脈通道，將導管尖端置于鎖骨下靜脈或上腔靜脈均可。置管長度的測量方法均采用病人平臥位，上肢與軀干成90°，軟尺從穿剌點至右鎖骨中點，將軟尺垂直反折下2 cm（右側40~45 cm，左側45~50 cm）即是，經X線證實，導管尖端有98%到達上腔靜脈，其優點是依據病人體形的差異及靜脈走向測量，準確性高。 Rountree 認為^[12]：從穿刺點至右側鎖骨頭至第三肋間的長度即為置管的長度；陳蕤^[13]經64例X線證實右上肢為(38.78±3.84)cm，左上肢穿刺置管長度為(41.26±3.84)cm，這些測量方法能為臨床提供較為精確的數據。王曉婭^[14]提出“一字法”為病人平臥位，穿剌側手臂外展90°，測尺由穿剌點測量至同側胸鎖關節后呈水平線，一次測量至對側胸鎖關節的胸骨端外側緣，從測量起點至終點如一字形，測量結果較準確，操作更為簡便，也容易掌握。關于置管時間：Kathleen Christine.L^[15]1997年報道可留置2年，國內梁海華^[16]報道可留置396天。我院置管時間最短為7天，最長留置185天。留置導管后護理要嚴格無菌操作，保持局部清潔、干燥。穿剌24 h后更換敷料1次，以后每1~3日更換敷料1次，若有污染時應隨時消毒、更換敷料。更換敷料時應注意沿著導管方向向上揭去敷料，以免將導管拔出；保持管道通暢，每次輸液或治療完畢用10~100 u/ml肝素鹽水10 ml正壓封管，以防導管內凝血；每周更換肝素帽或可來福接頭1次；導管固定要牢靠，進行操作時需特別注意避免導管脫出；動態觀察記錄導管深度、局部及全身情況。治療間歇期間每周用10~100 u/ml肝素鹽水10 ml沖管1~2次。

置管常見并發癥原因及處理方法

PICC畢竟是一種侵入性操作，并將導管置于體內，對機體來說是一種異物，不可避免存在并發癥和風險，運用過程中應給予高度重視。

1.穿剌時并發癥及處理：病人凝血機制差，血管選擇不當或重復穿剌2次以上，穿破血管，穿刺針較粗而導管相對較小時，易出現滲血、血腫。一般置管后24~48 h內避免過度活動，穿剌點明膠海綿止血或用無菌紗布加壓，停服抗凝劑，必要時給予止血劑^[17]，處理后可迅速緩解。心率失常的原因，為導管尖端刺激上腔靜脈神經叢、導管尖端進入右心房引起，或與體位有關。陳向榮等^[18]在研究中發現心律失常是因外測量長度不準確，導管尖端進入上腔靜脈下段，剌激上腔靜脈叢引起，也與病人有心臟病史有關。應調整體位，在X線下將導管退出至適當部位即可。空氣栓塞比較少見，原因與穿刺過程不注意保護或輸液過程中液體走空或接頭脫落等有關。應視病情給左側臥位或相應處理，必要時拔除導管。導管異位與體位不當，血管異位畸形有關。張雪花^[19]發現PICC穿剌過程中患者配合不理想，偏頭不到位，術肢與軀干未成垂直角度有關；穿刺血管選擇的是頭靜脈、貴要靜脈和正中靜脈以外分枝較多的靜脈，致導管尖端未進入上腔靜脈。我們臨床應用中曾有一例病人，從右側頭靜脈穿剌，過程按常規進行，送管順利，但導管尖端誤入左側鎖骨下靜脈，實屬罕見。筆者認為穿刺盡量不選頭靜脈，當送管至30 cm時病人頭轉向操作側并下頦盡量貼近肩部，防止尖端進入頸外靜脈、無名靜脈等。發現導管異位立即糾正到正確位置。送管困難常見于血管小，彈性差或靜脈痙攣、靜脈瓣多、個體血管解剖異常等，故穿剌前應選粗直的彈性好、充盈的血管，如送管困難，勿強行送管，可試接上輸液調整方向和角度，邊送邊輸液，亦可適當順著血管走向向心性按摩協助送管。

2.穿刺后并發癥原因及處理方法：機械性靜脈炎是PICC最常見的并發癥， 75%的靜脈炎的發生與護士的穿刺技巧有關，穿剌次數與靜脈炎的發生呈正相關^[20]，選擇導管型號和血管粗細不適，穿刺側肢體過度活動，導管材料過硬或組織相容性差，藥物刺激等均易發生。可局部熱敷20 min/次，3~4次/日；抬高手臂避免劇烈運動，微波治療儀照射20 min/次，2次/日。地塞米松5 mg濕敷，每天3次。三天后未見好轉或加重應拔管。血栓性靜脈炎原因有導管型號與血管不符，導管外周形成血栓，穿刺時損傷血管內膜，封管不規范，導管尖端或導管內形成血栓等為常見。可進行局部熱敷，在醫生指導下用肝素液或尿激酶溶栓，嚴重者應拔管。PICC穿剌術后繼發感染是PICC最嚴重、最常見的并發癥，有文獻報道發生率為0.026%^[21]。美國CDC定義的局部感染為紅腫硬結，流膿，面積在2 cm2內。張蕾蕾^[22]總結有外源性感染因素和內源性感染因素并存，因此在使用過程中嚴格按照操作規程，注意病人選擇，從而有效地避免醫源性感染。處理措施為局部用慶大霉素8萬單位濕敷或全身用敏感抗生素治療，如置管期間出現發熱、寒戰、皮膚粘膜淤斑、休克、白細胞增高等癥狀，而不能用其他疾病解釋時，應高度警惕為置管引起的敗血癥。一旦確診立即拔除，做血培養、導管培養，給足量、廣譜抗生素。當輸液滴數少于50 gtt/分時，說明導管已處于阻塞或半阻塞狀態。原因有導管扭曲、打折，封管不當；纖維蛋白和藥物的沉淀，或血液、脂類的淤積可能造成管腔的狹窄或阻塞^[23]；病人血管高凝狀態；運用高粘稠藥物；輸血、抽血后沖管、封管不到位等。 處理時不能對抗阻力沖洗，即不能沖也不能抽，可用尿激酶或肝素逐步注入管內分階段溶栓，否則拔管。禁止強行高壓推注，以免造成嚴重后果。有文獻報道^[24]，PICC導管斷裂率為6.3%，原因多為送管時使用鑷子不當而損傷導管或換藥方法不當所致，可行靜脈切開術取出斷裂導管。導管斷裂為危險并發癥， 要求由技術熟練的主管護師以上人員穿剌，嚴格執行操作規程，置管前細致檢查導管的完整性，置管期間嚴密觀察，我院實施102例PICC，未有一例病人發生。拔管困難與導管在血管內打折、扭曲、位于生理角度有關。拔管困難時不可強行拔出，以免導絲折斷于血管內。適當調整體位，或在X線下尋找原因后對癥處理。

參考文獻

［1］朱明芝，郭萌，梁爽，等.經外周中心靜置管的臨床應用［J］.徐州醫學院學報，2003，23（6）：600.



［2］Polak-LF.Anderson-D，Hagspiel-K，et al.Peripherally inserted central venous catheters:factors ffecting patient satisfaction［J］.Am J Roentgenol，1998，170(6):1609.

［3］許璧瑜，成守珍，揭素銘.PICC并發癥原因分析及對策［J］.現代護理，2003，9(5):361-362.

［4］Hun-yan yeung，Hung-chang Lee.Sepsis during total parenteral nutrition:rxploration of risk factors and determination of the effectiveness of peripherally inserted central venous catheters［J］.Pediatr Infect Dis J，1998，17:135-142.

［5］Soong WJ， JengMJ，Hwang B. The evaluation of percutaneous central venous catheters-aconvenient technique in pediatric patients［J］.Intensive care Med，1995，21:759-765.

［6］王旭，杜萍，劉穎.早產兒和極低體重兒應用PICC的體會［J］.中國婦幼保健，2005，23（20）：3126-3127.

［7］張獻珍，黃潔.PICC在大面積燒傷病人輸液的應用［J］.護理學雜志，2002，11（17）：857.

［8］姜海平，楊雪華，戴亞克，等.經外周中心靜脈插管與中心靜脈插管臨床應用比較［J］.廣東醫學，2001，10(22):922-923.

［9］李健鴻，關小玲，羅飛燕.腫瘤病人使用PICC管臨床應用體會［J］.現代腫瘤醫學，2006，1(14):127-128.

［10］沈建英，呼濱.經外周插管的中心靜脈導管臨床應用探討［J］.中華護理雜志，2001.10.(36).785.

［11］林真珠，張國英，全麗，等.新生兒PICC導管終端位置對導管留置的影響［J］.中國實用護理雜志，2006，2（22）：33-34.

［12］Rountree D.將導管由末梢插入中心靜脈的方法［J］.國外醫學護理分冊，1992，11(2)74.

［13］陳蕤 .外周導入中心靜脈置管及其護理［J］.實用護理雜志，1997，13(8):409.

［14］王曉婭，徐氚，陳向榮，等.PICC術外測量方法改進［J］.2004，7(18):1184.

［15］Kathleen Christine l.Expenience WhthvPICC at a university medicql center［J］. J Iniraven Nurs，1997，20:141-147.

［16］梁海華，謝巧慶，張婷婷，等.外周導入中心靜脈置管時間探討［J］.護士進修雜志，2002，18（8）571.

［17］李黎，任敏，崔晉予.PICC置管期間并發癥的護理干預［J］.中華實用中西醫雜志，2004，4(24):3839.

［18］陳向榮，王曉婭，倪柳琴，等.外周中心靜脈導管并發癥原因與護理［J］.護理學雜志，2003，18(11):844-845.

［19］張雪花，王秀芬.經外周靜脈置入中心靜脈導管應用過程中常見問題的原因分析及護理［J］.現代護理，2006，3(12):274-275.

［20］周雪貞，李利華，馮曉玲.兒科104例PICC置管并發癥高危因素分析［J］.中國實用護理雜志，2004，20(4):50-51.

［21］黎玉國，蔣朱明.腸外營養新途徑(PICC)技術員［J］.中國臨床營養雜志，2000，8(3):181-183.

［22］張蕾蕾.PICC導管感染的相關因素的研究與進展［J］，現代護理，2006，4（12）：312-313.

［23］侯曉靜，朱丹.外周插入中心靜脈置管臨床應用風險及回避［J］.中國實用護理雜志，2004，7(20):60-61.

［24］楊冰巖，葉永青，高建慧，等.經外周靜脈置入中心靜脈導管術在新生兒中的應用［J］.現代醫院，2005，5(3):25.

(收稿日期：2006-04-11修回日期：2006-05-17)

(編輯：崔群飛)

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文