尼莫地平并腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血４３例臨床觀察

【摘要】目的探討一種治療蛛網膜下腔出血方法的療效。

方法對蛛網膜下腔出血(SAH)進行腰穿放腦脊液合用尼莫地平治療，并與常規療法作對照比較療效。結果治療組總有效率為93.02%，對照組為69.56%，治療組優于對照組(P<0.01)。SAH的主要臨床癥狀， 腦血管痙攣發生率，治療組也均優于對照組(P<0.01)。結論臨床以尼莫地平并腦脊液置換可提高對SAH治療的療效。

【關鍵詞】蛛網膜下腔出血；腦脊液置換；尼莫地平

文章編號：1003-1383(2006)03-0246-02中圖分

類號：R 743.350.5文獻標識碼：A

蛛網膜下腔出血(SAH)是神經內科常見的出血性腦血管疾病，其發生率約占急性腦血管病變的6%~8%^[1]。其急性期并發腦血管痙攣(CVS)和腦積水等是導致病人致殘、致死的重要原因。SAH后CVS的發生和發展受痙攣血管周圍的血液刺激啟動，故早期最大限度清除蛛網膜下腔積血成為預防CVS最有效的方法。臨床證實，腦脊液置換術是一種行之有效的方法。我院自2000~2005年間，在常規治療的基礎上，應用尼莫地平并腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血43例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料治療組43例，其中男24例，女19例，年齡29~67歲，平均51.6歲;另選擇1994~1999年收治的SAH患者46例為對照組，男26例，女20例，年齡25~70歲，平均47.8歲，兩組患者均在發病后3天入院。診斷標準為:①突發頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激征陽性;②無局灶性神經缺損體征;③伴或不伴神經意識障礙;④血性腦脊液;⑤頭顱CT或MRI符合。兩組在平均年齡、性別、病情嚴重程度等方面經統計學處理均無顯著性差異。

2.治療方法兩組患者基礎治療相同，在絕對臥床、解除精神緊張條件下，給予甘露醇脫水降低顱內壓、6氨基己酸止血抗纖溶治療，調節血壓，維持水電解質平衡及預防感染等常規治療。治療組在此基礎上于發病后3天內加用尼莫地平口服，劑量為20 mg/次，每4小時1次，持續應用2~3周，同時給予腦脊液置換。置換方法是在嚴格無菌操作下行腰椎穿刺，顱壓明顯增高者，術前半小時給予靜注甘露醇或速尿降低顱內壓，穿刺成功后先測初壓，而后緩慢放出腦脊液5~10 ml，再向椎管內緩慢注射無菌生理鹽水4~8 ml，如此間隔5~10分鐘重復1次，最后一次加注地塞米松5 mg，使置換總量達到20~30 ml，且注入總量較放出總量少5~10 ml。根據病情決定置換次數，一般隔日1次，共2~5次，直至腦脊液變清，細胞數、蛋白質基本正常。術中及術后要嚴密觀察患者意識、生命體征及瞳孔大小的變化。病程4周后總結療效，并對相關數據作統計學處理。

3.療效判定治療4周后CT復查頭顱，按1997年全國第四次腦血管病學術會議制定的“臨床療效評定標準”作臨床療效評價。痊愈：癥狀、體征消失，無后遺癥。顯效：癥狀基本消失，肌力提高2~3級，生活能自理。有效：癥狀基本消失，但留有不同程度的后遺癥。無效：指死亡或癥狀、體征無改變者。

4.統計學處理計量資料以均值±標準差(-±s)表示，采用t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05有統計學意義。

結果

1.臨床療效治療組43例患者住院4周后，頭痛持續時間較對照組明顯縮短(P<0.01)，腦血管痙攣發生率比較有顯著性差異(P<0.01)。見表1。

2.兩組臨床療效比較治療組總有效率(93.02%)明顯高于對照組(69.56%)，比較差異有非常顯著性(P<0.01)。兩組病死率經χ2檢驗無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

3.不良反應腦脊液置換的主要并發癥為顱低壓綜合征，治療組2例發生(4.65%)，對照組3例發生(6.52%)，癥狀為術后頭痛加重，且與體位有關，坐起加劇，平臥減輕，可采用延長平臥時間，多飲水，靜脈滴注平衡液500 ml，多數可緩解。

討論

SAH主要臨床癥狀意識障礙及頭痛，與出血后顱內壓增高及紅細胞對蛛網膜的刺激有關;SAH的重要并發癥為腦血管痙攣， 是由于出血機械牽拉、壓迫、血小板釋放大量5羥色胺(5HT)，血管內皮細胞可分泌具有強烈縮血管作用的內皮素(ET)，使CSF中ET含量升高而引起痙攣。另外SAH發生后氧合血紅蛋白(HbO2)逐步從紅細胞中釋出，能選擇性地收縮腦血管平滑肌，使腦血管內皮細胞脫落，平滑肌壞死，同時血小板活性因子也可導致血管痙攣^[2]。而SAH易發生腦積水，其原因為SAH后腦室積血阻塞導水管和血液聚集于基底池第四腦室周圍并阻塞第四腦室諸孔，影響了腦室內外CSF的循環或大量紅細胞聚集于蛛網膜下腔絨毛的表面，導致CSF吸收障礙，引起早期腦室擴張^[3]。腦室積血和環池積血是急性腦積水的主要因素。而晚期交通性腦積水由于蛛網膜下腔纖維組織在血液刺激下增生，導致蛛網膜增厚，部分破碎的紅細胞阻塞蛛網膜顆粒，影響了CSF的循環和吸收。故蛛網膜下腔出血的主要臨床癥狀、并發癥及后遺癥等均是蛛網膜下腔積血所致，本觀察治療組無一例發生腦水腫，而對照組有3例。基于以上理論，及時清除血性腦脊液及刺激物是治療的關鍵。

SAH患者采取腰穿放腦脊液，可以降低顱內壓，而且能直接清除蛛網膜下腔的積血，減少紅細胞對蛛網膜下腔的直接刺激，達到治療意識障礙緩解頭痛之目的。也可以減少紅細胞及血細胞釋放5HT、血小板活性因子等促腦血管痙攣物質，從而減少腦血管痙攣發生的幾率及程度，并且在每次置換終末注入地塞米松，以抗炎、抗自由基、減少滲出，預防蛛網膜粘連，減輕腦積水等并發癥^[4]。

尼莫地平為二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，為脂溶性，易透過血腦屏障，能有選擇性地作用于腦血管，減少鈣離子進入血管平滑肌細胞內，抑制血管的收縮，對抗5HT、前列腺素、組胺等物質的縮血管作用，并通過減少血小板、血栓烷B2的釋放，增加腦血流量，解除蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣。此外尼莫地平還通過減少或防止鈣離子進入神經細胞內，提高腦組織對缺血缺氧的耐受性，顯著減少由于血管痙攣所致的缺血性神經損害的發生率和病死率^[5]。因而采用腰穿放腦脊液合用尼莫地平可起互補相加作用，療效相當滿意，是一項行之有效而又簡便經濟的治療方法，值得臨床應用。

參考文獻

［1］黃如訓.腦卒中［M］.北京:人民衛生出版社，2001，150.

［2］朱志平，楊東娟.腰穿放腦脊液伍用尼莫地平治療蛛網膜下腔出血［J］.現代中西醫結合雜志，2001，10(6):504-505.

［3］白惠霞，喬來軍，崔炎增，等.終池置管持續腦脊液引流治療重度蛛網膜下腔出血［J］.中風與神經疾病雜志，2000，17(2):117.

［4］李燦軍，毛鵬，張學瑞.腦脊液置換聯用尼莫地平治療蛛網膜下腔出血的療效觀察［J］.中原醫刊，2005，32(24):48-49.

［5］李瑛.尼莫地平聯合腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血60例［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2002，5(5):495.

(收稿日期：2006-03-27編輯：崔群飛)

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