兒童社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療

【關(guān)鍵詞】社區(qū)獲得性肺炎；兒童

文章編號(hào)：1003-1383(2006)03-0318-02中圖分

類號(hào)：R 725.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

肺炎是全世界范圍內(nèi)威脅兒童健康的一種常見且后果嚴(yán)重的疾病，20世紀(jì)70年代我國(guó)衛(wèi)生部將其列為四種兒童常見病之首，雖然經(jīng)過幾十年積極防治，但其在兒童疾病中“五個(gè)一”的位置沒有改變。近年國(guó)外學(xué)者提出了社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia， CAP)與院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia， HAP)的概念^[1]，這對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)一步認(rèn)識(shí)肺炎、規(guī)范肺炎的診斷和治療頗有好處，現(xiàn)就CAP的病原學(xué)、診斷及抗生素合理使用等作一綜述。

一、兒童CAP的概念

兒童CAP通常是指無明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48 h內(nèi)發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì))炎癥^[2]。嚴(yán)格地講CAP患兒應(yīng)是指未使用過抗生素，在醫(yī)院外獲得的肺炎，其就診主要在基層醫(yī)療單位或綜合醫(yī)院兒科門診。CAP在成人的發(fā)生率為4.7%～11.6%，僅美國(guó)每年就有200～300萬(wàn)CAP患者。在北美和歐洲，5歲以下兒童肺炎年發(fā)病率為3.4%～4.0%，5～14歲發(fā)病率為1.6%～2.2%，發(fā)展中國(guó)家兒童肺炎更為常見，病情更加嚴(yán)重。

二、兒童CAP的病原體種類

兒童CAP常見的病原體主要有細(xì)菌、非典型病原體與病毒等。具體概括為“四菌三體加病毒”，即肺炎鏈球菌、流桿嗜血桿菌（Hi）、卡他莫拉菌、少數(shù)為金黃色葡萄球菌；肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體;流感病毒、副流感病毒，呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、CMV、EB病毒。病原流行病學(xué)顯示， CAP病因復(fù)雜，在不同的地區(qū)、年代、季節(jié)其病原譜不一樣，確定病因不易，常造成治療困難。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是兒童CAP最常見的細(xì)菌病原^[3，4]。近年來肺炎衣原體和肺炎支原體逐漸成為兒童CAP的主要致病原^[5，6]。年齡是判斷兒童CAP病原體最好的指標(biāo)，不同年齡CAP的微生物病因不同，生后3周到3個(gè)月，沙眼衣原體是肺炎重要的和最常見的病因；學(xué)齡前兒童呼吸道病毒感染(呼吸道融合病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒)多見；而肺炎支原體是5～15歲兒童肺炎的常見病因。

三、兒童CAP的診斷

目前國(guó)內(nèi)尚無兒童CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)制定的成人CAP診斷和治療指南（草案）可作為兒童CAP的參考^[7]，其診斷依據(jù)如下：①新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，可出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和或濕性羅音；④WBC>10×109/L或WBC<4×109/L伴或不伴有核左移；⑤胸部X線檢查肺紋理增強(qiáng)，有氣腫伴小片狀陰影斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。上述1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)、肺血管炎等可臨床診斷CAP。上述五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)基本適合兒童，但兒童有其特殊性。一般嬰兒常發(fā)生在感冒之后，有流涕咳嗽，<1歲的兒童易出現(xiàn)喘憋呼吸困難，極易合并有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，發(fā)熱易出現(xiàn)驚厥。兒童CAP輔助檢查項(xiàng)目簡(jiǎn)單，通常是檢查血常規(guī)，攝胸部X線片，初步判定是病毒或細(xì)菌感染以及肺部炎變程度，對(duì)于發(fā)熱超過7天者應(yīng)檢測(cè)MP-Igm等排除肺炎支原體感染。

四、兒童CAP的治療

1.抗生素的選擇目前50%以上CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體，在我國(guó)這種情況尤為突出^[7]。鑒于我國(guó)兒童CAP能夠明確病原學(xué)診斷較少的現(xiàn)實(shí)，肺炎抗菌療法多始于經(jīng)驗(yàn)性選用，其主要依據(jù)是患兒年齡病原學(xué)構(gòu)成譜及細(xì)菌耐藥情況，肺炎嚴(yán)重程度、胸片特征等。根據(jù)急性呼吸道感染抗生素合理使用指南^[8]，選用的抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。我國(guó)幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)水平，藥源供應(yīng)差別較大，而細(xì)菌流行病學(xué)分布和耐藥性也不盡相同，因此抗生素選用只能是原則性的:①輕~中度CAP:輕度和一部分中度CAP患兒可在門診治療，首選青霉素G或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素或第1代頭孢類抗生素，如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑啉等。備選第2代口服頭孢菌素，如頭孢克洛或頭孢丙烯等?？紤]病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素等。②重度CAP：需要收住院治療。

2.聯(lián)合用藥對(duì)于重癥CAP或病原不甚明白的CAP初治經(jīng)驗(yàn)治療是聯(lián)合用藥，以增加藥物之間的協(xié)同作用或覆蓋不同的病原，以免延誤病情，聯(lián)合用藥也可減少耐藥菌的產(chǎn)生機(jī)會(huì)。兒童CAP中混合感染占一定比例。肺炎衣原體是混合感染中常見病原體，其中一半以上合并肺炎鏈球菌感染。混合感染特別是肺炎支原體、衣原體與細(xì)菌混合感染的增加為經(jīng)驗(yàn)治療方案中β內(nèi)酞胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的聯(lián)合應(yīng)用提供了依據(jù)， 已成為兒童CAP經(jīng)驗(yàn)治療方案，并得到循證醫(yī)學(xué)的肯定^[9]。

3.用藥的策略近年來關(guān)于優(yōu)化抗菌藥物治療提出若干策略，包括轉(zhuǎn)換治療策略、循環(huán)用藥或抗生素干預(yù)策略、降階梯、序貫等策略，而短程治療（Short-course therapy）^[10，11]則是最新提出的一種，旨在減少抗菌藥物暴露時(shí)間，以減少耐藥菌的產(chǎn)生?？股氐男蜇灟煼?sup>[12]，即在治療感染性疾病過程中經(jīng)靜脈給藥，病情穩(wěn)定后口服藥物繼續(xù)治療的一種治療方法，在保證足夠療程用藥的同時(shí)減少長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液造成的毒副作用以及給患兒造成的痛苦，減少患兒留院時(shí)間，降低院內(nèi)感染機(jī)會(huì)，減低費(fèi)用，臨床實(shí)踐證明在治療上取得了與每天靜脈用藥的相同效果，因此近年來采用序貫治療CAP已成為一種趨勢(shì)。

4.治療療程抗生素使用的療程應(yīng)視不同病原、病情輕重程度以及有無并發(fā)癥等而異，一般抗生素用至熱退和主要呼吸癥狀明顯改善后3～7天，肺炎鏈球菌感染一般療程7～10天，流感嗜血桿菌肺炎14天，葡萄球菌肺炎14～21天，支原體或衣原體嗜肺軍團(tuán)肺炎需21天或更長(zhǎng)，真菌性肺炎療程1～2個(gè)月。然而這些主張僅是專家推薦意見，并無臨床試驗(yàn)證據(jù)的支持^[13]，國(guó)外資料^[14]顯示短程治療同樣獲得滿意的臨床效果，雖現(xiàn)有的研究資料尚不很充分，但給我們以很多的啟發(fā)和思考，值得研究和借鑒。

五、兒童CAP的預(yù)防

目前臨床上用于預(yù)防CAP的疫苗有流感病毒疫苗和多效價(jià)的肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗。冬季流感流行可直接導(dǎo)致流感病毒性肺炎或繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，但流感病毒疫苗可有效地控制流感病毒所致疾病的嚴(yán)重程度。由于流感病毒每年或每隔幾年就會(huì)發(fā)生變異，所以需要每年復(fù)種。多效價(jià)的肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗已被證實(shí)具有減少肺炎鏈球菌肺炎，減少耐藥菌株攜帶率的作用，現(xiàn)有一種新的肺炎鏈球菌多種合成疫苗上市，具有很好的免疫原性，主要用于2歲以下兒童，據(jù)報(bào)道有效率為93.9％^[15]。

CAP在全世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅兒童的健康，如何提高患兒治愈率、降低病死率，是兒科醫(yī)生仍須探索的問題。由于對(duì)CAP較難以進(jìn)行病原學(xué)診斷，且病因復(fù)雜，在不同的地區(qū)、年代、季節(jié)其病原譜不一樣，因此治療需根據(jù)患者可能的病原及其耐藥性，選用有效的抗菌藥物。對(duì)于治療效果不佳者，需根據(jù)病情及藥敏及時(shí)調(diào)整治療方案。近年來采用轉(zhuǎn)換治療策略、循環(huán)用藥或抗生素干預(yù)策略、降階梯、序貫及短程等治療策略治療CAP已成為一種趨勢(shì)。

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(收稿日期：2006-02-15修回日期：2006-05-25)

(編輯：潘明志)

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