心臟不停跳沐舒坦干預(yù)對(duì)腫瘤壞死因子的影響及臨床意義

【摘要】目的探討心臟不停跳二尖瓣置換術(shù)中應(yīng)用鹽酸氨溴索(沐舒坦)對(duì)肺保護(hù)的效果。

方法選擇淺低溫不停跳心臟瓣膜置換術(shù)患者30例，隨機(jī)分為干預(yù)組（應(yīng)用鹽酸氨溴索）和對(duì)照組（不用鹽酸氨溴索），每組15例。于CPB前（T1）、CPB40min（T2）、CPB結(jié)束即刻（T3）、CPB結(jié)束后1 h（T4）、2 h（T5）、24 h（T6）抽取動(dòng)脈血，測(cè)定血漿腫瘤壞死因子α（TNFα）。于T1、T2、T3、T4、T5、T6各時(shí)點(diǎn)行血?dú)夥治觯?jì)算呼吸指數(shù)RI。結(jié)果兩組CPB期間TNFα與CPB前比較均有不同程度升高，干預(yù)組與對(duì)照組TNFα、RI，在CPB中各時(shí)點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論TNFα可作為CPB過(guò)程中檢測(cè)肺保護(hù)效果的敏感指標(biāo)；心臟不停跳二尖瓣置換術(shù)中應(yīng)用鹽酸氨溴索可抑制TNFα形成，減輕CPB所致的炎性反應(yīng)，具有較佳的肺保護(hù)效果。

【關(guān)鍵詞】鹽酸氨溴索；心臟不停跳體外循環(huán)；腫瘤壞死因子；肺保護(hù)

文章編號(hào)：1003-1383(2006)03-0234-03中圖分

類(lèi)號(hào)：R 654.205文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Effect of mucosolvan on tumor necrosis factor in beating heart operation

HE Erning1，ZENG Jianye1，HUANG Guoyong1，ZHOU Jianping1，F(xiàn)ENG Xu2 

(1.The Third Affiliated Hospital ofGuangxi Medical University， Nanning，530000，China；2.The first Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，530000，China)

【Abstract】ObjectiveTo study the lung protection of mucosolvan in beating heart mitral valve replacement.

Methods30 patients undertook beating heart mitral valve replacement were chosen. thery were divided into treatment group(treated with mucosolvan ) and control group(without mucosolvan ) randomly.15 cases in every group.they were let artetrial blood to measure the tumor necrosis factor α（TNFα）and blood gas before CPB(T1)， CPB40min（T2），the end of CPB（T3）and 1 h（T4），2 h（T5），24 h（T6）afterCPB .then their breathing index was accumulated. ResultsTwogroups ’TNFα during CPB were higher than before CPB . there were statistics significance of TNFα、RI in every testing time(P<0.05).ConclusionTNFα can be a sensitive stander of deciding the effect of lung protection during CPB. Mucosolvan can restrain the TNFα in beating heart mitral valve replacement and decrease the inflammation of CPB.

【Key words】Mucosolvan;Beating heart cardiopulmanary bypass;Tumor necrosis factor;Lung protection

體外循環(huán)(caldiopulmonary bypass，CPB)誘發(fā)的炎性反應(yīng)是心臟術(shù)后肺功能障礙的主要因素之一。研究表明腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis Factordlpha， TNFα)、白細(xì)胞介素8(interleukin8， IL8)在炎性反應(yīng)中具有起動(dòng)和觸發(fā)的作用，并在一定程度上反映炎性反應(yīng)的強(qiáng)度，因此，減少TNFα分泌，抑制炎性反應(yīng)對(duì)減輕CPB肺損傷具有重要意義。沐舒坦(鹽酸氨溴索，Ambroxol)是一種具有多種生物效應(yīng)靜脈注射的黏痰溶解藥，近年來(lái)其對(duì)肺的保護(hù)作用倍受關(guān)注。本文探討淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳直視手術(shù)中沐舒坦干預(yù)對(duì)TNFα、呼吸指數(shù)（RI）的影響。

資料與方法

1.一般資料2005年6月~2005年10月經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)及患者本人同意，30例二尖瓣置換術(shù)患者納入研究范圍，其中男13例，女17例，隨機(jī)分為沐舒坦干預(yù)組和對(duì)照組各15例。兩組患者平均年齡35.3±10.2歲，心功能分級(jí)（NYHA標(biāo)準(zhǔn)）Ⅱ~Ⅲ級(jí)，術(shù)前均無(wú)糖尿病，高血脂及高血壓病史。兩組病人性別、年齡、心功能分級(jí)、手術(shù)方式、CPB時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一般情況見(jiàn)表1。

2.麻醉及體外循環(huán)兩組患者氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中芬太尼維持，肝素化(3 mg/kg)后建立常規(guī)體外循環(huán)。干預(yù)組：鼻咽溫控制在32±1℃，阻斷上下腔靜脈，不阻斷升主動(dòng)脈，不灌注心臟停跳液，切開(kāi)右房及房間隔， 進(jìn)行瓣膜置換術(shù)。轉(zhuǎn)機(jī)前應(yīng)用沐舒坦150 mg靜脈注射，轉(zhuǎn)機(jī)中40 min應(yīng)用沐舒坦150 mg靜脈注射，停機(jī)時(shí)應(yīng)用沐舒坦150 mg靜脈注射，對(duì)照組與干預(yù)組相同時(shí)點(diǎn)用同等劑量生理鹽水靜脈注射。

3.標(biāo)本采集分別在CPB前(T1)、CPB 40 min(T2)、CPB停機(jī)即刻(T3)、CPB后1 h(T4)、CPB后2 h(T5)、CPB后24 h(T6)六個(gè)時(shí)點(diǎn)抽動(dòng)脈血各5 ml，1500 rpm離心10 min，分離出上清液置－20℃低溫保存。標(biāo)本復(fù)溫后集中采用放射免疫（RIA）法檢測(cè)TNFα水平（試劑來(lái)源于北京北免東亞生物技術(shù)研究所）。于T1、T2、T3、T4、T5、T6各時(shí)點(diǎn)采動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯垂接?jì)算RI，RI＝［（Pb－PH2O）×FiO2－PaO2－PaCO2］／PaO2。Pb為大氣壓（760 mmHg），PH2O為室溫下飽和水蒸氣壓(47 mmHg)，F(xiàn)iO2為吸入氧分量。為了消除CPB中血液稀釋因素對(duì)測(cè)定值的影響，CPB開(kāi)始后各項(xiàng)指標(biāo)均按下列公式校正。

校正值＝［術(shù)前血紅蛋白（Hb）／CPB開(kāi)始后Hb值］×測(cè)出值

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 1.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間性別、年齡、體重、CPB時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組間不同時(shí)點(diǎn)的差異比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。

結(jié)果

CPB前兩組TNFα水平之間無(wú)明顯差異，CPB后兩組TNFα水平呈增高趨勢(shì)，對(duì)照組在CPB開(kāi)始后一直明顯高于CPB前基礎(chǔ)值（P<0.05），干預(yù)組在CPB結(jié)束后2 h與CPB前基礎(chǔ)值有顯著差異(P<0.05)。兩組在CPB 40 min、CPB結(jié)束后即刻、CPB結(jié)束后1 h、CPB結(jié)束后2 h、CPB結(jié)CPB結(jié)束后24 h存在顯著差異(P<0.05)，對(duì)照組TNFα水平明顯高于干預(yù)組。見(jiàn)表2。

討論

CPB術(shù)后引發(fā)的全身炎性反應(yīng)（SIRS）是近年提出的新概念^[1，2]。CPB過(guò)程中許多因素可激發(fā)機(jī)體的炎性反應(yīng)，如血液與心肺轉(zhuǎn)流管道界面的接觸、創(chuàng)傷、低溫、缺血再灌注損傷、內(nèi)毒素的釋放等。參與反應(yīng)的炎癥介質(zhì)包括：補(bǔ)體激活產(chǎn)物；血栓素A2（TXA2）；血小板活化因子（DAF）；纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）等。特別是TNFα、IL8已證實(shí)它們是組織損傷的早期敏感標(biāo)志，是近年研究的熱點(diǎn)^[3]。

沐舒坦(ambroxol)，學(xué)名鹽酸氨溴索，是溴環(huán)乙胺的有效代謝產(chǎn)物，是一種較新的黏液溶解劑，對(duì)肺組織有高親活性。其對(duì)肺部作用表現(xiàn)在如下5個(gè)方面^[4，5]：①刺激肺泡H型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，防止肺泡萎陷和肺不張，協(xié)助無(wú)纖毛區(qū)痰液的運(yùn)送；②促進(jìn)纖毛上皮的再生和纖毛正常功能的恢復(fù)，加速黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)，維護(hù)上呼吸道的自?xún)魴C(jī)制，防止有害因素的損傷；③恢復(fù)氣道粘膜的正常分泌，改變分泌物的黏液/乳液比值，從而改變痰液的流變學(xué)，降低黏痰對(duì)氣道壁的黏附，有利于排痰；④協(xié)同抗生素的作用，使抗生素的肺組織/血漿濃度比值上升，縮短抗生素的治療時(shí)間；⑤抗氧化，清除自由基，控制組胺，超氧化物等炎性遞質(zhì)的釋放，控制白細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，防止肺損傷。

心臟不停跳二尖瓣置換手術(shù)， 保持了較為接近生理狀態(tài)的有氧代謝和電解質(zhì)代謝，許多研究表明其具有較好的心肌保護(hù)效果^[6]，但關(guān)于心臟不停跳二尖瓣置換手術(shù)中肺保護(hù)研究還鮮見(jiàn)報(bào)導(dǎo)，本研究結(jié)果證實(shí)了在心臟不停跳二尖瓣置換手術(shù)術(shù)程中應(yīng)用沐舒坦發(fā)現(xiàn)患者血漿TNFα水平均低于對(duì)照組，尤其以CPB結(jié)束后2 h最為明顯，表明沐舒坦能抑制細(xì)胞因子，而減輕淺低溫心臟不停跳手術(shù)CPB所致的炎性反應(yīng)，推測(cè)具有較好的肺保護(hù)效果。CPB后肺功能障礙主要表現(xiàn)為換氣功能障礙，RI與肺泡動(dòng)脈血氧分壓［P（Aa）DO2］呈正相關(guān)，與PaO2呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)換氣功能障礙時(shí)，PaO2下降，P（Aa）DO2增加，RI增高。RI能反映患者肺功能，RI越大，說(shuō)明肺功能越差^[7]。本研究觀察到對(duì)照組CPB開(kāi)始，RI逐漸升高，證實(shí)CPB中存在肺損傷。RI與TNFα呈正相關(guān)，證實(shí)了炎性反應(yīng)在肺損傷中起作用。CPB后干預(yù)組RI明顯低于對(duì)照組，提示沐舒坦可減輕CPB所致的急性肺損傷。

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(收稿日期：2006-04-04修回日期：2006-05-30)

(編輯：崔群飛英文審校：鐘京梓)

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文