小兒甲狀腺癌２２例診治體會

【關鍵詞】兒童甲狀腺癌；甲狀腺切除；術式選擇

文章編號：1003-1383(2006)03-0292-02

中圖分類號：R 739.91文獻標識碼：B

我院1997年1月～2005年6月收治15歲以下小兒甲狀腺癌22例，本文就這組病例結合有關文獻分析小兒甲狀腺癌的發病因素、診斷與治療問題。

臨床資料

1.一般資料本組22例，男7例，女15例；年齡7～12歲，占同期收治小兒甲狀腺腫瘤(102例)的21.6%。病程6個月~8年，平均4.5年。臨床表現均為偶然發現頸前部腫塊，伴頸部不適感4例，近期腫物明顯增大4例。查體均有甲狀腺腫物，直徑1.0～5.0 cm，12例有頸部淋巴結腫大。

2.輔助檢查B超檢查發現腫瘤為實質性17例，囊實性3例，囊性1例，腫瘤內鈣化灶1例。甲狀腺同位素掃描10例，其中冷、涼結節8例，有1例3次手術后腫瘤復發，復查轉變為冷結節，溫結節2例。頸部X線平片檢查發現頸部鈣化影1例。

3.手術方式22例中行雙側腺葉全切+峽部切除4例，患側腺葉全切+峽部切除11例，患側腺葉全切+峽部切除+對側大部分切除6例，雙側腺葉部分切除+峽部切除1例。15例行功能性頸淋巴清掃。多次手術4例，其中1例先后4次手術方獲確診，前3次手術后病理均示：結節性甲狀腺腫，或伴局部乳頭增生活躍，或伴胎兒型甲狀腺瘤形成，或伴假乳頭形成，因3次復發而考慮為甲狀腺癌，第4次入院后復查同位素掃描發現由原來的溫結節轉變為冷結節，術中病理證實為乳頭狀腺癌，經雙側腺葉全切及峽部切除+雙側功能性頸淋巴清掃治愈。1例術中冰凍病理診為甲亢，術后石蠟病理示混合癌，再次行根治手術。1例為雙側甲狀腺癌并雙頸淋巴結腫大，分次行功能性頸淋巴清掃。另1例為第一次根治術后半年出現對側頸淋巴結腫大，行對側功能性頸淋巴清掃，術后病理證實無癌轉移。術后病理類型為乳頭狀腺癌13例，濾泡狀腺癌5例，混合癌4例。病理診斷頸淋巴結轉移13例。

4.術后并發癥及隨訪術后單側聲帶麻痹2例，半年后對側代償恢復。低鈣抽搐2例，均在短期補鈣后恢復。術后呼吸困難1例，行氣管切開2周后恢復。本組18例獲得隨訪3個月～10年，無死亡及復發。

討論

1.與甲狀腺癌發病有關的因素小兒甲狀腺癌不常見，臨床發病率每年0.2～5/百萬人口，女性發病率較男性高，約為3∶1。病因不明，可能與下列因素有關：① 接觸放射線是目前較為肯定的因素。資料顯示，對幼兒期接受胸腺照射的兒童進行追蹤觀察，甲狀腺癌的發生率較一般人高700倍^[1]。本組均無放射線治療史。② DNA結構異常與基因突變。文獻報告^[2]有高達50%的甲狀腺乳頭狀癌病人發生第10號染色體結構異常。本組染色體檢查2例無異常。③ ABO

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作者簡介：汪祖來(1972-)，男，廣西梧州市人，主治醫師。

血型。盧加蓀等^[3]對1258例甲狀腺癌與ABO血型關系進行分析，結果表明O型血患者較多。本組O型血12例，A型血6例，B型血3例，AB型1例。④ 其他因素。如遺傳因素、缺碘、女性激素及甲狀腺良性腫瘤的惡變傾向等。

2.小兒甲狀腺癌的臨床診斷小兒甲狀腺癌多數為分化型癌，具有以下特征：① 多以頸部腫塊就診，無明顯自覺癥狀；② 腫瘤生長緩慢，病程長；③ 分化型甲狀腺癌多，預后好；④ 甲狀腺內結節癌發生率高；⑤ 頸部淋巴結轉移及遠處轉移多見。臨床表現與良性腫瘤差別不大，診斷往往困難，但亦因生長緩慢，無明顯自覺癥狀，家長容易忽視，約60.0%~80.0%病兒就診時已有頸部淋巴結腫大^[4]。因此，詳細的體格檢查非常重要。本組12例體檢發現頸部淋巴結腫大、結合病史考慮為甲狀腺癌。合理選擇輔助檢查可提高診斷率，頸部正、側位片中甲狀腺乳頭狀癌鈣化影陽性率為51%，131I掃描中冷結節20%為癌，B超能精確判定腫塊是實性、囊實性、囊性^[5]。目前，術前細針吸取細胞學檢查已被確定為成人孤立甲狀腺結節性質的一種標準方法，有操作簡單、陽性率高等優點，亦應適用于兒童。淋巴結造影對區分炎性、癌性淋巴結有一定意義。另有文獻^[6]指出，近年應用單光子發射型計算機斷層攝影術（SPECT）可鑒別甲狀腺良、惡性腫瘤。但技術及設備要求高，難以普及。如各項檢查合理選擇、聯合應用能提高診斷率。

3.良惡性腫瘤的病理鑒別甲狀腺癌的確診以病理為準。術中冰凍切片確診率可達95%以上^[7]。而冰凍切片誤診的原因除與病理醫師切片技術及經驗等因素有關外，術者送檢標本的質量亦是重要因素。因為甲狀腺良惡腫瘤的病理鑒別主要以有無包膜、血管或鄰近組織浸潤為主，浸潤可以局部出現，或為隱匿性癌，常需大量切片方能提高診斷準確性。我們認為取送標本應為包含腫瘤在內的大塊組織，勿用電刀及隨意鉗夾。術畢即使是術中冰凍切片診為良性的腫瘤標本，也應常規行石蠟切片病檢。本組1例術中冰凍切片診為甲亢，而術后石蠟切片病理確診為癌。另外，小兒甲狀腺癌雖然以單發、實性腫瘤多見，但亦有報告約4%～17%的囊性結節是甲狀腺癌^[8]。故筆者認為對所有小兒甲狀腺腫瘤均應行術中冰凍切片檢查。術中取病理標本應雙側腺葉并重，文獻報告，單側甲狀腺癌對側可查到多癌灶者占80%以上^[6]。因此，不管對側腺葉有無肉眼及質地改變，術中均應取雙側腺體標本同時送檢，以排除對側受累可能，本組2例術中冰凍病理發現對側受累。臨床診斷應警惕甲狀腺良性腫瘤惡變，多數小兒甲狀腺良性腫瘤均有惡變傾向，發生率較成人高。甲狀腺腫瘤的良惡鑒別有時難以區別。亦有學者認為所有乳頭狀瘤實質上都是乳頭狀腺癌^[9]。故對良性腫瘤術后復發或出現頸部淋巴結腫大者應考慮癌變可能。本組1例結節性甲狀腺腫因3次手術后均復發而考慮為癌變，后經病理證實。

3.手術治療及術式選擇兒童甲狀腺癌的病理特點多為分化良好的乳頭狀癌或濾泡狀癌，頸淋巴結轉移率高。外科手術作為小兒甲狀腺癌的主要治療手段已無需置疑。但采用何種術式卻仍有分歧。部分學者主張行根治性手術（甲狀腺全切+頸淋巴結清掃），而更多學者則傾向于患側腺葉全切+峽部切除，或加對側部分切除，必需時加行功能性頸淋巴結清掃。我們認為，應根據術中病理結果選擇合理術式：①癌腫限于一側腺體，行患側腺葉及峽部切除，峽部腺體受累則加行對側腺葉大部分切除；②對側腺體受累或有多發癌灶，則加行對側全切或近全甲狀腺切除，除非全部受累，應爭取保留一側甲狀腺上或下極的少許正常腺體或包膜，以保留相應部位的甲狀旁腺，降低損傷喉返神經的幾率。本組2例患側甲狀腺全切，對側近全切，術后出現低鈣抽搐，但均于短期內恢復；③癌腫位于峽部，行峽部切除加雙側腺體大部分切除；④不管術前是否發現頸淋巴結腫大，術中均應仔細探查。如發現頸淋巴結腫大均應行功能性頸淋巴結清掃；亦有作者^[10]認為頸淋巴結清掃是必要的；⑤對于癌腫與頸前組織粘連者，大多有腫瘤浸潤，應予局部切除，既保留了功能，又減少復發及殘留。本組1例侵犯頸前肌，局部切除后隨訪1年無復發。

對于放射性131I的應用，因其有致癌、誘發白血病及影響兒童發育等副作用，故目前主要用于遠處轉移、未分化癌或無法切除的巨大腫瘤。而內分泌治療方面，甲狀腺素可抑制甲狀腺的分泌功能，對預防復發和治療晚期甲狀腺癌有較肯定作用。本組術后均服甲狀腺素片6~12 個月。最后應當指出，對于小兒甲狀腺腫瘤，不管良性與惡性，追蹤隨訪非常重要。

參考文獻

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(收稿日期：2005-11-17修回日期：2006-05-12)

(編輯：潘明志)

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