老年急性出血壞死性胰腺炎外科治療的探討

【摘要】目的探討老年急性出血壞死性胰腺炎(AHNP)的外科治療方法。

方法將30例早期手術與30例非手術治療的AHNP患者的治療效果進行比較。結果老年AHNP早期手術治療組的并發癥發生率和病死率均顯著高于非手術組(P均<0.05)。結論伴發病、并發癥發生率高是老年AHNP的主要臨床特點，治療伴發病和防治并發癥是降低老年AHNP病死率的關鍵性措施。對非膽道梗阻性AHNP盡量避免采用早期手術治療。

【關鍵詞】胰腺炎；老年人；非手術治療

文章編號：1003-1383(2006)03-0280-02中圖分

類號：R 657.51文獻標識碼：A

急性出血壞死性胰腺炎(AHNP)是一種兇險的急腹癥，起病急驟，發展迅速，易致多器官功能衰竭，如未及時適當治療，病死率很高，可達50％^[1，2]。在老年人中，急性胰腺炎發病率有所上升，急性出血壞死型胰腺炎比例增大，明顯較中青年增加，可高達47.5％。老年患者因機體器官的衰老，常患有較重的并存疾病，更增加了病情的危險性和治療的復雜性。筆者將我科1997年至2006年收治的60例老年AHNP外科診治情況進行總結，并對AHNP的治療方案進行探討。

資料與方法

1.一般資料60例患者中，男性36例，女性24例，年齡60～85歲，發病時間3 h至4 d，平均2.8 d。按胰腺外科學組1996年第二次方案標準^[3]，重癥Ⅰ級20例，重癥Ⅱ級40例。發病誘因：膽系疾病18例，占30％，無明顯誘因24例，占40％，飲食因素18例，占30％，45例患者有并存疾病者，占75％，其中冠心病23例次，慢性阻塞性肺部疾病25例次，高血壓26例次，肝功能損害40例次，糖尿病28例次。隨機將患者分為兩組，手術組30例，非手術組30例，兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.臨床表現與實驗室檢查全組患者均有上腹部疼痛及不同程度的腹膜炎體征，其中腹腔穿刺抽出血性腹水者49例(81.7％)，腸麻痹36例(60.0％)，WBC>16×109/L 33例(55.0％)，血糖>11.5 mmol/L 25例(41.7％)，血清LDH>350 IU/L 51例(85.0％)，血清ALT>80 IU/L 42例(70.0％)，血清鈣<2 mmol/L 52例(86.7％)，體溫≥38.5℃36例(60.0％)，Hb>150 g/L 37例(61.7％)。

3.治療方法非手術組主要治療措施包括ICU監護、吸氧、禁食、留置胃管胃腸減壓、補充血容量；糾正水、電解質和酸堿平衡，應用5Fu，應用制酸劑如H2受體拮抗劑，生長抑素如善得定(善寧)或施他寧等抑制胰腺分泌的藥物和選擇性應用廣譜抗生素及保護其他重要臟器的功能，并給予全胃腸外營養支持。手術患者于入院72 h內腹膜炎體征明顯時行急診手術，手術方式主要為胰包膜切開減壓、胰床松動、胰腺壞死組織清除、腹腔引流等，術后治療同非手術組。

4.統計學方法采用χ2檢驗進行統計分析。

結果

1.手術并發癥手術治療組中20例手術者，術后均出現反復創面破潰出血、腹腔感染、胰腺膿腫、腸瘺等并發癥，發生率為66.7%，非手術治療組中11例出現并發癥，發生率為36.7%。兩組并發癥發生率比較有顯著性差異(χ2=5.41，P<0.05)，手術治療組的并發癥發生率高于非手術組。

2.手術病死率手術治療組病死率50％(15/30)，非手術治療組病死率20％(6/30)，死因為感染中毒性休克、ARDS伴急性腎功能衰竭、腹腔膿腫伴霉菌感染致多臟器衰竭等。兩組手術病死率比較有顯著性差異(χ2=5.93，P<0.05)，手術治療組的病死率高于非手術組。

討論

1.老年人AHNP的臨床特點年齡增大是AHNP的高危因素，老年患者因其生理特點，常伴有各種嚴重的并存疾病。以呼吸系統并發癥、休克、電解質平衡紊亂、糖尿病最常見。腎功能不全、胰腺膿腫、胰周膿腫、敗血癥的發生率在老年人AHNP亦明顯增加。本組觀察結果提示：并存病及并發癥發生率高是老年AHNP的主要特點，是增加老年患者病情復雜性和危險性的重要因素。老年人免疫機能下降，抗病能力差，對炎癥應激反應差，常有疼痛閾值升高，對疼痛反應遲鈍，臨床表現不典型。常缺乏腹痛癥狀，腹膜刺激征不明顯，而以休克、器官衰竭、高血糖、低體溫等為主要表現，易于誤診。因此，我們認為臨床外科醫師在充分認識老年AHNP病理生理特點的基礎上，正確診治并存疾病，及時防治并發癥對提高老年AHNP的診治水平具有重要意義。

2.手術時機及手術方式的選擇早期手術曾是AHNP的外科治療原則，手術方式有胰腺被膜切開引流，壞死灶清除，部分或全胰切除等多種方式，但治愈率卻一直徘徊不升，病死率為14～38％^[4]。新近許多報道認為早期非手術治療可以明顯降低病死率。老年患者存在重要器官的基礎疾患，器官儲備功能和免疫功能減退，對手術耐受力差，手術創傷和麻醉對臟器功能有不利影響，早期手術不但不能阻斷AHNP的進程，反而會促使機體產生全身炎癥反應綜合征和繼發感染，病人術后更容易產生腹腔感染，休克及多器官功能衰竭(MOF)。本組資料顯示早期手術治療組的并發癥和病死率高于非手術組(P均<0.05)。因此，避免對AHNP采取早期手術治療已得到越來越多的學者認同。膽源性胰腺炎曾被認為是早期手術的指征，認為只有手術才能解除“膽胰共同通道”的梗阻，并認為梗阻型者宜早期手術，而非梗阻型早期手術不但無利反而有害，其手術應延期至急性反應消退后進行。本組資料中，非手術組共有膽源性胰腺炎8例，均為非梗阻型，1例因病情危重于入院后20 h死亡，其余7例均痊愈出院。因此，我們認為非膽源梗阻性AHNP選擇早期針對膽道疾患的手術治療是不適當的。對膽道梗阻性AHNP則宜早期手術治療，但應充分考慮老年AHNP的特點，暴露胰腺組織行胰腺被膜切開減張，以松解胰腺下緣為主，盡量保證胰腺組織的血運，減少因缺血而造成的胰腺壞死加重。大范圍胰腺壞死的患者，術中胰腺行壞死組織清除，膿腫清創引流后將小網膜囊開放引流，其目的是有利于直視下清創，手術中不可能完全徹底地清除壞死胰腺組織，且術后會繼續有壞死組織產生，故無論采用何種術式、何時手術，對胰腺周圍和后腹膜的引流及術后持續灌洗是必不可少的。

3.營養支持AHNP是腹部外科嚴重急腹癥，機體表現為應激性改變，分解代謝增強，同時由于產生胰島素阻抗現象，糖耐量明顯下降。機體依賴分解骨肌蛋白供能，尿氮大量丟失，機體呈負氮平衡；再加上手術創傷、腹腔感染而造成大量血漿外滲，蛋白質丟失增多，出現低蛋白血癥。為使病人能渡過這一兇險病程，維持重要器官結構和功能，改善機體狀況，進行有效的營養支持是非常必要的。為減少手術侵襲一般均采用靜脈高營養治療。常用方法為：10％脂肪乳500 ml，復方氨基酸500 ml，10％葡萄糖1000 ml，微量元素，水溶性維生素、脂溶性維生素各10 ml，加入3 L靜脈輸液袋中混合均勻后經外周靜脈輸注，一般輸注一周，能較好地提供熱量，減輕病人消瘦，促進康復。

參考文獻

［1］中華醫學會外科學會胰腺組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準［J］.中華外科雜志，1997，35(12):773-775.

［2］Appelros，Lindgren S，Borgstorrn A，et al.Short and long term outcome of severe acute pancreatitis［J］.EUR J 2001 Surg，2001，167(4):281-286.

［3］徐世平，王孟薇.老年人急性胰腺炎［J］.中華老年醫學雜志，1998，17(4):253.

［4］中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分解標準［J］.中華外科雜志，1997，35：773.

(收稿日期：2005-04-12修回日期：2005-06-06)

(編輯：梁明佩)

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