鼻內鏡鼻竇手術并發癥及相關因素分析

【關鍵詞】慢性鼻竇炎；鼻內鏡；手術并發癥

文章編號：1003-1383(2006)03-0301-02

中圖分類號：R 765.210.61文獻標識碼：B

自20世紀90年代鼻內鏡鼻竇手術(FESS)引進國內以來，該手術已在我國迅速開展，在治療慢性鼻竇炎方面基本上代替了傳統的柯陸氏手術。隨著FESS手術的廣泛開展，手術并發癥問題及如何降低手術并發癥的發生，已成為鼻科醫生們關注的焦點?，F對我院2000~2005年間我科行鼻內鏡鼻竇手術658例出現并發癥的相關因素進行分析，以吸取經驗及教訓，報告如下。

資料與方法

1.臨床資料本組658例中，男349例，女309例，年齡11~68歲，病程8個月~40余年，根據1997年?？跁h分型：Ⅰ型148例，Ⅱ型409例，Ⅲ型101例，其中有前期手術史者69例。手術方式：Ⅰ型以鉤突切除加前篩切除為主，Ⅱ型以鉤突切除加前后篩切除為主，Ⅲ型以鉤突息肉及息肉樣變的中鼻甲游離緣切除加全篩房切除，并清理上頜竇口及額竇口病變組織，充分疏通其自然開口，部分病例行蝶竇前壁開放術。

2.手術并發癥術中出現并發癥35例，發生率為5.3%?？艏垬影鍝p傷34例，其中術中發現眶紙樣板損傷，眶脂肪脫出28例；未發現眶紙樣板損傷但術后出現眼瞼腫脹，瘀血6例；術后出現腦脊液鼻漏1例。術中出血≥200 ml的82例中，并發癥發生率為32.9% (27/82)，< 200 ml者并發癥發生率為5%(8/159)。Ⅲ型慢性鼻竇炎術中出現并發癥為26.1%(29/111)。Ⅱ型慢性鼻竇炎中出現并發癥為1.22%(5/409)。

3.并發癥處理①眶紙樣板損傷：術中損傷眼眶內壁(眼球段)時常有眶脂肪脫出，即有黃色脂肪組織向術腔突出，此時局麻病人有突然眼球疼痛感，如為全麻病人，術者需用手指壓迫患者眼球，加壓眼球時脂肪團突出，放棄壓迫時脂肪團回縮即可證實。如果小的脂肪團脫出不影響術野，可在注意保護脂肪團的同時繼續完成手術；如果是大的脂肪團組織脫出影響術野及操作時則終止手術。用浸有抗生素的明膠海綿貼敷脫出的脂肪團，再用藻酸鈣敷料堵塞術腔，術后24小時內冰敷眼部。②術中劇烈出血：術中劇烈出血多見于損傷篩前動脈、Ⅲ型慢性鼻竇炎、有前期手術史及患有高血壓病的中老年病人，對此類病人術者于術前需有思想準備，最好選擇全麻手術，因為全麻病人可在控制性低血壓下進行手術，術中出血少，有利于解剖標志辨認及病變清除，則可減少并發癥發生。

4.結果34例眶紙樣板損傷引起的眼瞼瘀血、腫脹，多在2周內恢復正常，無后遺癥。1例術后出現腦脊鼻漏經保守治療，于術后3周愈合。

討論

鼻竇解剖復雜，它與眼球、淚道、視神經、顱底及顱內動脈毗鄰。May等^[1]將眼眶解剖特點與鼻內鏡鼻竇手術常見并發癥的關系，將眼眶內壁分為A、B、C三個帶。A帶為眶紙樣板；B帶為后篩薄層骨質與球后軟組織相鄰；C帶位置深，包括Onodi氣房和蝶竇外側壁，緊鄰視神經。臨床上，上頜竇及前篩病變發病率最高。本組并發癥35例，術中眶脂肪團脫出28例，術后出現眼瞼瘀血、腫脹6例共34例。說明A帶并發癥的發生率在鼻內鏡鼻竇手術中是最高的。在B帶區域清除后篩病變時，如不小心則損傷內直肌，術后眼球內轉不能或損傷球后軟組織血管引起球后血腫而出現眶尖綜合征。在清除C帶區域病變，特別是在視野不清晰情況下，清除Onodi氣房病變和蝶竇病變時容易損傷視神經。所以鼻科醫生要了解清楚這一解剖特點，在行鼻內鏡鼻竇手術一定保持清醒頭腦。手術當中要注意手術器械在那一位置操作，損傷什么組織一定要心中有數。

術中劇烈出血一直被認為是鼻內鏡鼻竇手術最為棘手問題^[2]，篩前動脈是術中的高危險區，它位于額隱窩與額竇口這一較為固定位置，但不是決定性標志，因為存在著解剖變異問題，所以在處理前篩房及額隱窩病變時必須十分小心，一旦損傷篩前動脈則出血，整個術腔被血染，重要解剖標志不清，使得手術很難在直視下進行，加大手術操作難度，此時強行操作則容易損傷眼眶內壁而發生并發癥。本組病例出血≥200 ml發生并發癥高達32.9%（27/82）。另一方面因出血過多及填壓止血，容易使血液通過骨質破損區進入眶內，術后出現眼眶瘀血、眼瞼腫脹，甚至出現術后眶內蜂窩組織炎等并發癥。

Ⅲ型慢性鼻竇炎，病變廣泛，由于病程較長，鼻竇骨質增厚，竇腔變小，或因有前期手術史，正常解剖結構不同程度破壞，都有可能增加手術難度及出血量。高血壓病、動脈硬化、糖尿病及肝臟疾病^[3]都可造成術中出血量多。鼻竇局部黏膜炎癥較重也是術中創面出血量多的重要因素。所以術者對即將行鼻內鏡鼻竇手術的病人，其局部及全身情況必須有全面了解，術前給予必要的治療，術中必須謹慎操作，方能減少并發癥發生。當然，完善手術設備，提高手術監視系統的清晰度也很重要。

參考文獻

［1］May M，Levine HL，Schaitkin B，et al.Complications of endoscopic sinus surgery.In:Levine HL，May M，eds.Endoscopic sinus surgery［M］.new York:Thieme，1993，203-214.

［2］嚴瑞珍，張小伯.功能性內鏡鼻竇手術并發癥的臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17(8):456-457.

［3］keerl R，StankiewiczJ，Weber R，et al.Surgical experience andeomplications during endonasal sinus snrgery［J］.Larygoscope1999，109（4）：546-548.

(收稿日期：2006-04-04修回日期：2006-05-16)

(編輯：崔群飛)

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