睪丸扭轉(zhuǎn)１０例的臨床診斷和治療

【關(guān)鍵詞】睪丸扭轉(zhuǎn)；彩色多普勒血流顯像；睪丸復(fù)位

文章編號：1003-1383(2006)03-0296-02

中圖分類號：R 697.24文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

睪丸扭轉(zhuǎn)是青少年急性陰囊疼痛的主要原因，多發(fā)生于25歲前的青少年。陰囊急癥極易誤診，誤診率高達(dá)55％～85％^[1]。常導(dǎo)致睪丸壞死或不可逆性的睪丸萎縮。早期診斷與及時手術(shù)是治療的關(guān)鍵。我院自1990年1月～2004年12月收治10例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)資料報告如下。

資料與方法

1.臨床資料本組10例，年齡10～20歲，平均15.6歲，其中<18歲者8例。均為單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，左側(cè)9例，右側(cè)1例。發(fā)病至就診時間2 h～24 h，其中6 h以內(nèi)8例，>24 h 2例。所有病例均有睪丸疼痛、睪丸腫脹、壓痛、睪丸抬舉疼痛(Prehn’s征陽性)及同側(cè)提睪肌反射消失。其中，伴惡心、嘔吐4例，伴同側(cè)腹股溝區(qū)疼痛5例。2例發(fā)病前有劇烈活動史，其余均無明顯誘因。初診確診5例，其中，誤診為急性附睪炎延誤治療1例。彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查5例，聲像圖示睪丸腫大，內(nèi)部回聲不均勻，病變側(cè)睪丸血流減少伴阻力指數(shù)增高和/或病變側(cè)睪丸內(nèi)部血流消失。

2.方法所有病例均行手術(shù)探查，術(shù)中見睪丸呈黑色或灰色，均為鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)。病變側(cè)睪丸順時針扭轉(zhuǎn)7例，逆時針扭轉(zhuǎn)3例。扭轉(zhuǎn)180°5例、360°3例、540°1例、720°1例。術(shù)中將睪丸復(fù)位后，常規(guī)用普魯卡因作精索封閉，以熱鹽水包裹30 min，促進(jìn)睪丸血液循環(huán)恢復(fù)，觀察睪丸色澤變化。睪丸顏色恢復(fù)正常，血供恢復(fù)，則行睪丸固定術(shù)；如睪丸顏色無變化，血供無好轉(zhuǎn)，則行壞死睪丸切除。

3.結(jié)果發(fā)病<6 h以內(nèi)者8例，患側(cè)睪丸色澤逐漸恢復(fù)正常，行睪丸固定術(shù)；其余2例發(fā)病時間>24 h，睪丸色澤無好轉(zhuǎn)，行睪丸切除，病理檢查提示睪丸為缺血性梗死。本組病例10例未行對側(cè)睪丸固定術(shù)。8例保留睪丸者隨訪6個月～2年，正常發(fā)育者7例，1例睪丸明顯變硬、縮小。經(jīng)隨訪對側(cè)睪丸無一例發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

討論

睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn)，病因不清，認(rèn)為多數(shù)有睪丸的解剖學(xué)異常，常發(fā)生于先天性睪丸系膜過長、睪丸韌帶發(fā)育不良、附睪與部分精索過度活動、精索過長以及陰囊過大等情況。臨床上分為鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型，前者多見；后者臨床罕見，常發(fā)生于新生兒和1歲以內(nèi)嬰兒^[2]。本病好發(fā)于青春期，多見于12～18歲，25歲以下睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生率約為1/4000，青春期的陰囊急癥中50％為睪丸扭轉(zhuǎn)所致^[3]，是青年男性失去睪丸最主要的原因，值得高度重視。睪丸扭轉(zhuǎn)一般發(fā)病突然，常無明顯誘因。左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率高于右側(cè)，與左側(cè)精索過長有關(guān)。典型癥狀為一側(cè)陰囊內(nèi)睪丸突發(fā)劇烈疼痛，呈持續(xù)性，可加劇并放射到腹股溝區(qū)、下腹或股內(nèi)側(cè)，常伴惡心、嘔吐等癥狀，體檢Prehn’s征陽性，提睪肌反射消失。臨床上遇到睪丸疼痛伴睪丸抬舉痛和提睪肌反射消失者，應(yīng)高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)。目前，CDFI檢查對睪丸扭轉(zhuǎn)具有肯定的診斷價值，具有無創(chuàng)傷性、特異性高、短時間內(nèi)可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，對睪丸扭轉(zhuǎn)診斷準(zhǔn)確率達(dá)95％^[4]，應(yīng)為首選的檢查方法。CDFI診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的敏感指標(biāo)是病變側(cè)睪丸血流減少伴阻力指數(shù)增高，可靠指標(biāo)是病變側(cè)睪丸內(nèi)部血流消失。本組5例由于早期尚未開展CDFI檢查項(xiàng)目，均在術(shù)中確診；5例經(jīng)CDFI檢查者術(shù)前得以確診。睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是99m锝睪丸核素顯像^[5]，可顯示扭轉(zhuǎn)睪丸為放射性不積聚的“冷結(jié)節(jié)”，但此項(xiàng)檢查設(shè)備在基層醫(yī)院不易普及，且費(fèi)用高、不適合急診檢查，不應(yīng)作為診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的首選方法。

治療方法有手法復(fù)位及手術(shù)治療，由于前者帶有盲目性，不一定能完全解除扭轉(zhuǎn)，甚至有可能加重扭轉(zhuǎn)，延誤治療時機(jī)，增加睪丸壞死發(fā)生率，不主張單純手法復(fù)位。而及早手術(shù)探查，解除扭轉(zhuǎn)，恢復(fù)睪丸血供，挽救睪丸功能才是本病最佳的治療方法。臨床上目前存在的爭議和難題是睪丸扭轉(zhuǎn)后，扭轉(zhuǎn)的睪丸是切除還是解除扭轉(zhuǎn)后保留？這是因?yàn)椴G丸扭轉(zhuǎn)解除后，即使睪丸的血供得以重新恢復(fù)，患者的性激素水平也是正常的，但生精功能通常會受到損害。Anderson 等^[6]認(rèn)為，睪丸扭轉(zhuǎn)時間<12 h 4%出現(xiàn)睪丸壞死；>12 h 75%以上需行睪丸切除。超過6 h可能損害生殖上皮，引起睪丸萎縮，超過10 h可導(dǎo)致睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能永久性損害^[7]。而且這種影響不僅僅是患側(cè)睪丸，往往也會造成對側(cè)睪丸生精功能損害。有研究表明，睪丸扭轉(zhuǎn)可使健側(cè)睪丸細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)抗精子抗體形成而損害對側(cè)睪丸，使精子數(shù)下降，死精及畸形精子數(shù)增多，導(dǎo)致男性不育^[8]。睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位對其功能的損傷是一種缺血-再灌注損傷，近年來，缺血再灌注損傷對生精功能的影響開始引起人們重視，深入的研究如低溫保護(hù)、藥物及精原干細(xì)胞移植等，將是未來臨床治療睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后生精功能低下或喪失的有效補(bǔ)救措施。筆者認(rèn)為，為盡量避免睪丸缺血壞死的發(fā)生，疑有睪丸扭轉(zhuǎn)時應(yīng)盡早行手術(shù)探查、復(fù)位固定；術(shù)中仔細(xì)觀察睪丸的血供，有條件的可行快速病理檢查明確睪丸組織的活力，避免保留壞死睪丸，在一定程度上可以得到有效的預(yù)防。臨床上50%的睪丸扭轉(zhuǎn)患者難以與急性睪丸附睪炎區(qū)別^[9]。急性睪丸附睪炎除睪丸抬舉痛陰性，提睪肌反射陽性外，還具有CDFI顯示的睪丸附睪血流豐富，血流速度快等特點(diǎn)，臨床上要注意鑒別。

睪丸扭轉(zhuǎn)臨床少見，文獻(xiàn)資料中對附睪睪丸炎的報道相對較多，而對睪丸扭轉(zhuǎn)方面報道相對較少，容易產(chǎn)生“睪丸扭轉(zhuǎn)臨床少見”的錯誤觀念。臨床上遇到陰囊腫痛病人應(yīng)及時進(jìn)行CDFI常規(guī)檢查，早發(fā)現(xiàn)，早檢查，早診斷和及時手術(shù)探查才是避免睪丸壞死和睪丸萎縮最好的方法。尚未開展CDFI檢查項(xiàng)目的基層醫(yī)院，對高度懷疑而又無法排除睪丸扭轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)盡早施行陰囊探查術(shù)，即使探查結(jié)果不是睪丸扭轉(zhuǎn)，亦無不良后果。本組10例未行對側(cè)睪丸固定術(shù)，經(jīng)隨訪均未發(fā)生對側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)。可見，重視對病人及其家屬進(jìn)行睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病知識的宣教，如發(fā)生對側(cè)睪丸異常變化時及時診治，不常規(guī)進(jìn)行對側(cè)預(yù)防性睪丸固定術(shù)也是可行的。

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(收稿日期：2006-02-09修回日期：2006-05-10)

(編輯：潘明志)

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