改良小梁切除術治療青光眼的臨床療效

張良

青光眼是老年人常見的一種眼病,發病迅速、隨時可能導致失明、危害性大,是最易造成失明的眼病之一［1-3］。青光眼屬雙眼性病變,可雙眼同時發病,或者首先一眼起病,繼發雙眼失明［4］。在急性發作期24～48 h 即可完全失明,眼內壓間斷或持續性升高給眼球各部分組織和視功能帶來損害,超過眼球所能耐受的程度,導致患者視神經萎縮、視野縮小、視力減退。醫學上稱為眼壓,來源于眼內容物對于眼球壁所施加的壓力,正常的眼球經常保持一定的緊張度,青光眼患者的眼壓常常>3 kPa,有的高達>10 kPa［5］。眼內房水的產生和循環障礙是造成眼壓升高引起青光眼的主要原因。患者出現視力減退、頭痛、眼痛、視力模糊不清等癥狀,視神經和黃斑部受壓迫而發生功能失常,眼壓過高,患者得不到及時治療,往往導致失明［6］,自上世紀70 年代小梁切除術治療青光眼成為首選方法［7］,手術并發癥相對較低,同時患者的眼壓得到了良好的控制,手術失敗的主要原因是術后發生濾過泡的瘢痕化、淺前房等并發癥,為了提高手術成功率,減少并發癥,2017 年10 月～2018 年10 月作者采用改良小梁切除術治療青光眼患者82 例(82 眼),效果滿意,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月～2018 年10 月采用改良小梁切除術治療青光眼的患者82 例(82 眼)為研究對象,其中男40 例(40 眼),女42 例(42 眼)；年齡32～66歲,平均年齡46.5歲；慢性閉角型青光眼30例,急性閉角型青光眼42 例,開角型青光眼10 例。

1.2 手術方法 所有患者均采用改良小梁切除術治療。常規消毒、鋪巾,采用球周和球后麻醉。充分暴露角膜緣處角膜及鞏膜,做角膜緣為基底的結膜瓣,距角膜緣約8～10 mm 做切口,將球結膜和筋膜錯位剪開,充分止血,在l2 點做深度約1/2 鞏膜厚度,約4 mm×3 mm 大小的方形鞏膜瓣,采用浸透4 g/L 絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣下及結膜瓣下約2～5 min,用150 ml平衡鹽溶液反復沖洗干凈,在顳側行透明角膜前房穿刺。切除2.0～1.5 mm 小梁組織及基底稍寬于所切小梁的周邊虹膜。恢復鞏膜瓣后采用10-0 尼龍線間斷縫合鞏膜瓣兩角2 針,恢復鞏膜瓣,行常規虹膜周切術及小梁切除恢復鞏膜瓣,于角膜緣內1～2 mm 處作平行于虹膜表面的傾斜輔助切口,球結膜對位縫合1～2 針。前房穿刺口注入平衡鹽溶液,術后口服消炎痛。

1.3 觀察指標 術后隨訪1 年,觀察患者前房、眼壓、視力、并發癥情況。

2 結果

2.1 前房 82 例(82 眼)患者術后1 d 前房開始形成,術后1～5 d,14 例患者出現Ⅱ度淺前房,經調整縫線后恢復。

2.2 眼壓 82例(82眼)患者術后1周內眼壓≥21 mm Hg 10眼,眼壓11～20 mm Hg 50眼,眼壓6～10 mm Hg 22眼,行眼球按摩,77 眼眼壓維持在12～18 mm Hg,5 眼眼壓≥21 mm Hg。

2.3 視力 82 例(82 眼)患者術后視力保持不變29 眼,提高1～3 行50 眼,視力下降2～3 行3 眼。

2.4 并發癥 82 例(82 眼)患者術后前房出血5 眼,虹膜睫狀體炎3 眼,經藥物保守對癥治療1 周內消退。

3 討論

常規的小梁切除濾過性手術總有效率約45%［8］,主要原因是早期常發生淺前房,后期因濾過泡瘢痕形成,阻斷濾過功能造成手術失敗。通過前房穿刺形成一個側切口,具有很大的重要性：控制濾過的大小,緩慢降眼壓,觀察結膜口有無滲漏,術中前房出血時可誘發積血,虹膜不會從切口處鼓出,術后淺前房可通過側切口處理［9］。

絲裂霉素C 具有烷化作用,與DNA 分子的雙螺旋形成交聯,破壞DNA 的結構和功能,抑制增殖細胞的DNA 復制,并能抑制RNA 依賴性DNA 合成［10-12］。從而有效地抑制成纖維細胞的增殖,阻止成纖維細胞產生膠原物質,減少濾過口的瘢痕形成。

術中絲裂霉素C 的應用主要是為了獲得彌散而廣泛的功能性濾泡。高濃度或低濃度的絲裂霉素C 均可發生濾過泡相關并發癥,術中絲裂霉素C 放置時間越長者,發生并發癥的幾率越大［13,14］；但高濃度者容易引起術后長期低眼壓；結膜瓣和鞏膜瓣下同時放置者容易發生并發癥。避免淺前房、濾過過強、黃斑水腫、脈絡膜脫離等并發癥［15,16］。應用時要注意藥物濃度以及個體差異等,主動調節青光眼濾過手術的濾過量,術中做鞏膜瓣的調整縫線可以調整房水的濾過及眼壓,有效地控制抗青光眼術后濾過功能,防止術后引發的淺前房、脈絡膜脫離等并發癥。影響手術濾過量的因素［10］：鞏膜瓣厚度,鞏膜瓣縫線張力和數目,抗代謝藥物的使用,鞏膜瓣縫線的松解和拆除。

本研究選擇82 例(82 眼)青光眼患者作為研究對象,均采用改良小梁切除術治療,術后隨訪1 年,觀察患者前房、眼壓、視力、并發癥情況。結果顯示：82 例(82 眼)患者術后1 d 前房開始形成,術后1～5 d,14 例患者出現Ⅱ度淺前房,經調整縫線后恢復。術后1 周內眼壓≥21 mm Hg10 眼,眼壓11～20 mm Hg 50 眼,6～10 mm Hg 22 眼,行眼球按摩,77 眼眼壓維持在12～18 mm Hg,5 眼眼壓≥21 mm Hg。術后視力保持不變29 眼,提高1～3 行50 眼,視力下降2～3 行3 眼。術后前房出血5 眼,虹膜睫狀體炎3 眼,經藥物保守對癥治療1 周內消退。

綜上所述,采用小梁切除術聯合前房穿刺、絲裂霉素C、鞏膜瓣可調縫線的方法,即現代改良小梁切除術治療青光眼,大大減少了手術中危險和術后并發癥的發生,臨床療效較好,安全性高,減少手術并發癥的同時保證了手術的成功率。