在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展中構(gòu)建利諧醫(yī)保新格局

全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，加快社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)步伐，為提前全面實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)目標(biāo)服務(wù)是醫(yī)療保險(xiǎn)部門當(dāng)前的中心工作。圍繞這一中心工作，我們將竭力構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的和諧醫(yī)保新格局，譜寫醫(yī)療保險(xiǎn)工作新篇章。

堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展新舉措

1995年揚(yáng)中市開(kāi)展醫(yī)療制度改革以來(lái)，不斷探索、創(chuàng)新，堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，已建立起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和合作醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為輔的較為完善的多層次、多形式，覆蓋全社會(huì)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系。全市有23萬(wàn)城鄉(xiāng)居民分別參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和合作醫(yī)療保險(xiǎn)，占全市總?cè)丝跀?shù)的84％，六千多名城鄉(xiāng)低保、困難居民除由財(cái)政扶持參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)還享有醫(yī)療救助，撐起了健康保護(hù)傘。十多年來(lái)的探索實(shí)踐，形成了具有揚(yáng)中特色的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的基本經(jīng)驗(yàn)：

——在深化改革中創(chuàng)新思維理念，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)外延，探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展之路。

——貫徹以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，立足基本滿足社會(huì)人群醫(yī)療保障需求，拓寬城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展之路。

——情系農(nóng)民，保障適度，建立以大病(住院)統(tǒng)籌為主，醫(yī)療救助為輔的醫(yī)療互助共濟(jì)制度，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展之路更寬闊。

總結(jié)過(guò)去成功的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，使人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，提前達(dá)到小康社會(huì)各項(xiàng)指標(biāo)，我們?nèi)皂毧祚R加鞭，戒驕戒滿，高起點(diǎn)、高定位，把城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的基礎(chǔ)打牢夯實(shí)，把城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的措施制訂好、落實(shí)好。從我市現(xiàn)狀來(lái)看，當(dāng)前要繼續(xù)穩(wěn)步推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作，實(shí)施人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)工程。研究采取擴(kuò)面聯(lián)動(dòng)機(jī)制，不斷完善擴(kuò)面征繳政策體系和工作體系。進(jìn)一步推進(jìn)城鄉(xiāng)非公企業(yè)從業(yè)人員、個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員參保，不斷優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)。采取行之有效的措施，切實(shí)維護(hù)改制、關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)人員的合法權(quán)益，協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)的續(xù)保工作，使原參保人員不因企業(yè)改制、關(guān)閉、破產(chǎn)而停保、斷保。加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)企業(yè)的職工人數(shù)、人員結(jié)構(gòu)、工資總額等情況的調(diào)整，特別是對(duì)三十強(qiáng)企業(yè)未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主動(dòng)送政策上門，服務(wù)到位。繼續(xù)營(yíng)造輿論宣傳氛圍。讓社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策深入人心，把實(shí)施人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)工程的具體措施落到實(shí)處，做到全覆蓋，和諧發(fā)展。進(jìn)一步拓寬參保渠道，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)吸納入，以住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌幫扶人，以合作醫(yī)療保險(xiǎn)低廉惠及人，敞開(kāi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的大門，讓不同經(jīng)濟(jì)收入的人群自主選擇參保險(xiǎn)種，進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保障網(wǎng)。重點(diǎn)分析我市尚有16％的人群未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)狀況，重點(diǎn)解決好城鎮(zhèn)居民中超過(guò)勞動(dòng)年齡的老年人、幼兒和沒(méi)有工作人員及外來(lái)務(wù)工人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，啟動(dòng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)全民工程，城鎮(zhèn)居民及外來(lái)務(wù)工人員參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)，同樣享受財(cái)政補(bǔ)助政策，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由低向高逐年逐漸提升。人本服務(wù)抓擴(kuò)面，突出重點(diǎn)廣覆蓋，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，提前達(dá)到小康社會(huì)的目標(biāo)定能實(shí)現(xiàn)。

強(qiáng)化細(xì)化措施，創(chuàng)立規(guī)范管理新機(jī)制

打造和諧醫(yī)保新體系，為建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村夯實(shí)基礎(chǔ)，必須扎扎實(shí)實(shí)強(qiáng)化細(xì)化措施，創(chuàng)立規(guī)范管理新機(jī)制。在研究建立醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析指標(biāo)體系，加大基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防范和監(jiān)測(cè)預(yù)警力度，完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等方面探討新辦法，總結(jié)新經(jīng)驗(yàn)。

進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)稽核力度，明確專人負(fù)責(zé)，做到稽核工作有計(jì)劃、有步驟、有報(bào)告，每年完成100家參保單位繳費(fèi)基數(shù)的稽核。對(duì)已退休的參保人員退休金每年進(jìn)行一次核查，建立完善的臺(tái)賬資料，作為企業(yè)誠(chéng)信建設(shè)的依據(jù)，對(duì)少報(bào)少繳的單位依法補(bǔ)繳，并按規(guī)定繳納滯納金，切實(shí)維護(hù)參保職工的合法利益。

切實(shí)加強(qiáng)對(duì)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的使用管理，對(duì)個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌資金支付的人員使用情況要查明原因，進(jìn)行具體分析，堅(jiān)持教育預(yù)防為主，做到友情提醒。對(duì)上年度醫(yī)療消費(fèi)有疑慮的參保人員，進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，依法查處套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違規(guī)行為。

加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信建設(shè)；并制定實(shí)施意見(jiàn)，積極推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定制度，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自律管理和誠(chéng)信服務(wù)意識(shí)。以信用等級(jí)評(píng)定為抓手，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效管理機(jī)制。建立醫(yī)保定期查房制度，醫(yī)保處方、病歷評(píng)審制度。對(duì)社會(huì)呼聲大、反映特別強(qiáng)烈的“看病貴”問(wèn)題采取有力措施，重點(diǎn)查處大處方、分解處方、不合理檢查、不合理用藥等不規(guī)范行為。借鑒各地費(fèi)用結(jié)算的做法和經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院、不同服務(wù)項(xiàng)目和不同病種等因素，綜合利用多種付費(fèi)機(jī)制確定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。切實(shí)做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和綜合分析工作，提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的全面性和真實(shí)性，確保各項(xiàng)數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作上水平、上臺(tái)階。

增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平新提升

在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展中構(gòu)建和諧醫(yī)保新格局，為建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村爭(zhēng)作貢獻(xiàn)，要求我們必須不斷增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，努力實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平新提升。

首先，要不斷完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。醫(yī)療制度改革實(shí)施以來(lái)，我市注重調(diào)查研究，總結(jié)提高。針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中暴露出來(lái)的新問(wèn)題，研究制定新對(duì)策，探討新辦法，探索新路子，確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)健康平穩(wěn)運(yùn)行。近幾年來(lái)，在保險(xiǎn)政策連續(xù)性、穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上先后修訂完善了《揚(yáng)中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》、《揚(yáng)中市合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，得到了社會(huì)各界的普遍認(rèn)可。今年我們將通過(guò)對(duì)近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)、醫(yī)保基金收支情況和參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況的廣泛調(diào)研，科學(xué)論證分析，本著對(duì)參保人員提供最大限度醫(yī)療保障的原則，修訂完善《揚(yáng)中市住院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》、《揚(yáng)中市離休人員醫(yī)療費(fèi)用管理暫行辦法》、《揚(yáng)中市關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見(jiàn)》，在解決住院醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中遇到的突出問(wèn)題，離休人員醫(yī)療基金超支較多、醫(yī)療費(fèi)用管理難和提高公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇等方面有所突破，讓參保人在政策調(diào)整中得益，建立和諧的醫(yī)、患、保關(guān)系。

其次，要不斷完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式。精心組織，切實(shí)做好全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)新版藥品目錄的實(shí)施工作，增加藥品報(bào)銷種類，減輕個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例。研究高值醫(yī)用耗材管理辦法；控制不合理的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費(fèi)行為。不斷規(guī)范參保人員門診慢性病種醫(yī)療行為。通過(guò)調(diào)整慢性病參保患者醫(yī)療支出情況，研究建立門診慢性病患者醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。進(jìn)一步提高離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理服務(wù)水平。堅(jiān)持人性化服務(wù)理念，改進(jìn)服務(wù)方式，采取上門服務(wù)、分別座談、開(kāi)展慰問(wèn)活動(dòng)等形式，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平。建立離休干部高額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)審制度，監(jiān)控高額醫(yī)療費(fèi)用支出行為。在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，探討醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐辦法，嚴(yán)肅查處各類欺詐、騙保行為。努力探索合作醫(yī)療保險(xiǎn)新的籌資渠道，逐步改變合作醫(yī)療保險(xiǎn)主要靠運(yùn)用行政手段，由村干部上門征收的單一辦法，試行定點(diǎn)征收、分期征收、契約征收等新的籌資辦法，變上門收費(fèi)為群眾自覺(jué)繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療保險(xiǎn)籌資工作的正常化、規(guī)范化。組織實(shí)施好社會(huì)醫(yī)療救助辦法，確保救助對(duì)象都能享有醫(yī)療保障。

第三，要不斷提升社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平。繼續(xù)打造四大品牌，即先進(jìn)人物品牌、醫(yī)保文化品牌、優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌、醫(yī)療單位服務(wù)品牌。繼續(xù)深入開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)競(jìng)賽”和“文明服務(wù)窗口”創(chuàng)建活動(dòng)，狠抓作風(fēng)建設(shè)和廉政建設(shè)，積極開(kāi)展向先進(jìn)模范人物學(xué)習(xí)活動(dòng)，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，打造一流的醫(yī)保隊(duì)伍，提高整體管理服務(wù)水平。加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)體系建設(shè)，逐步建立起以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為龍頭，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，以社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)為依托的一體化管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，達(dá)到管理更加簡(jiǎn)潔高效、服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)便捷、運(yùn)行更加平穩(wěn)健康的目的。繼續(xù)加強(qiáng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理工作，完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)軟件系統(tǒng)升級(jí)和住院費(fèi)用軟件結(jié)算系統(tǒng)測(cè)試與運(yùn)行任務(wù)。注重加強(qiáng)參保單位經(jīng)辦人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)操作人員業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高其政策和業(yè)務(wù)水平。

(作者系揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任、金山雜志理事)