雌激素替代療法問答

半個世紀以來，沒有任何一種治療方法像雌激素替代療法那樣風(fēng)云變幻，令人爭論不已。然而可以肯定的是，半個世紀的臨床應(yīng)用，已經(jīng)證明了雌激素替代療法對緩解中老年婦女的更年期癥狀，預(yù)防絕經(jīng)期相關(guān)疾病的積極作用。對于患有更年期綜合征、骨質(zhì)疏松的中老年婦女來說，雌激素替代治療是必要的，而且還可以得益于心腦血管病的預(yù)防。但同時也發(fā)現(xiàn)了雌激素替代療法嚴重的不良反應(yīng)。因此，如何避免雌激素替代療法的危險，興利除弊，是擺在醫(yī)生和患者面前的一個重大問題。

正確應(yīng)用雌激素替代療法的關(guān)鍵是嚴格掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、恰當選用雌激素的劑型、劑量，嚴密觀察其耐受性和不良反應(yīng)。有關(guān)專家指出，近年來提出的個體化給藥，是保證其安全性和有效性，防范危害的基礎(chǔ)，也是最為重要的關(guān)鍵。

為什么要求個體化給藥

任何藥物都是利弊相依，雌激素替代療法也不例外。對于雌激素來說，每個婦女的敏感性不同，而且自身的雌激素變化也不相同。有的婦女進入更年期以后，雌激素水平很快下降，而有的婦女雌激素水平下降卻較為平穩(wěn)。雌激素替代療法的應(yīng)用基礎(chǔ)是建立在患者自身現(xiàn)有激素水平上的，由于每個更年期婦女體內(nèi)的雌激素水平都不盡相同，對外源性雌激素的需求也是不同的，而且每個人對各種疾病的易感性也不同，其風(fēng)險和患病幾率也就不同，不能一概而論。

雖然對雌激素替代療法的爭議不斷，但目前已經(jīng)明確的是，適宜于進行雌激素替代療法的患者，可以根據(jù)Brzeinsk評分系統(tǒng)對雌激素替代療法的危險和益處進行評估，在利大于弊的情況下結(jié)合患者的具體情況給藥。初始劑量宜小，并根據(jù)癥狀和不良反應(yīng)情況進行調(diào)節(jié)，摸索出適宜的維持劑量；定期監(jiān)測血漿雌激素水平，使血漿中雌二醇達到濾泡早期水平，雌激素和雌二醇之比大于1，即可以達到最好的療效，避免危害。

如何進行個體化治療

雖然從廣義上說，任何有更年期癥狀和骨質(zhì)疏松的中老年婦女，都是進行雌激素替代療法的對象。但這些婦女在接受雌激素替代治療之前，都必須進行有關(guān)的檢查，以排除其治療禁忌癥。當確認患者沒有治療禁忌癥之后，醫(yī)生根據(jù)雌激素替代治療的應(yīng)用原則和患者的各項指標，制定出安全的治療方案。個體化治療的應(yīng)用原則應(yīng)兼顧藥物的有效性、患者對藥物的耐受性，以及藥物的成本一效益比和合理的風(fēng)險－收益比。

在為一位患者制定治療方案時，必須要考慮的因素有：(1)是否有子宮；(2)年齡，包括生育年齡，以及確定患者是處于絕經(jīng)前期、絕經(jīng)早期，還是絕經(jīng)5年以上；(3)卵巢功能衰退情況；(4)風(fēng)險因素；等。

慎用和禁忌癥包括哪些

雌激素替代療法的禁忌癥包括：(1)已知或懷疑妊娠；(2)原因不明的陰道出血、子宮內(nèi)膜增生；(3)已知或懷疑患有乳腺癌；(4)已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤；(5)最近6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓性疾??；(6)患有嚴重的肝、腎功能障礙；(7)患有血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(8)與孕激素相關(guān)的腦膜瘤。

雌激素替代療法的慎用情況包括：(1)子宮肌瘤；(2)子宮內(nèi)膜異位癥；(3)尚未控制的糖尿病和嚴重的高血壓；(4)有過血栓史或血栓形成傾向；(5)膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥；(6)乳腺良性疾病或有乳腺癌家族史。

患者在進行雌激素替代療法之前，必須知道并承擔(dān)誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、卵巢癌、心血管疾病等風(fēng)險，另外還有水鈉滯留、血壓增高、膽結(jié)石、血栓栓塞、胃腸道反應(yīng)、乳房漲痛、陰道分泌物增多等不良反應(yīng)。

如何選擇給藥途徑和劑型

雌激素替代療法的用藥方式分為口服和外用。

口服最為常見用，但藥物進入血液循環(huán)后再作用于靶器官，故血液中雌激素濃度易于波動，而且對肝代謝有一定影響。但也有人認為，口服雌激素的肝首過效應(yīng)可以使血液循環(huán)中的脂蛋白濃度呈現(xiàn)有益改變，對心血管有保護作用。

非口服的經(jīng)皮治療系統(tǒng)主要包括皮膚貼劑、皮下植入、乳膏或乳膠。皮下植入可以避免肝首過效應(yīng)，直接達到靶器官，并能穩(wěn)定的釋放；但需要進行一個小手術(shù)，而且雌二醇的劑量不能隨意控制。此外，經(jīng)皮給藥的方式雖然使藥物吸收均勻，但長期用藥時需口服孕激素。

非口服的經(jīng)陰道應(yīng)用制劑包括乳膏、片劑、栓劑和硅膠環(huán)。雖然給藥方便，但僅適用于泌尿生殖系統(tǒng)的不適癥狀，而且藥物吸收不穩(wěn)定。

雌激素替代療法用藥多久

如果患者有雌激素缺乏的癥狀或?qū)嶒炞C據(jù)，而且沒有禁忌癥或慎用情況，應(yīng)及早進行雌激素替代治療。至于持續(xù)使用多久，應(yīng)視不同情況而異。

如果是單純的更年期綜合征，口服藥物，一般用藥2～3年后，多數(shù)人已無不適，即可以停用。只要加強鍛煉或進行氣功練習(xí)，就可以鞏固療效，不再用藥。也可以逐漸減量一段時間，然后停藥。但總的用藥時間不要超過5年。

也有人認為，口服雌激索雖然要經(jīng)過胃腸道吸收，但對肝臟未見不良影響，相反能促進肝臟對高密度脂蛋白膽固醇的合成，對心臟起到保護作用。因此，從預(yù)防心腦血管病發(fā)生的觀點出發(fā)，如果服藥期間沒有發(fā)生肝功能異常或其他不良副作用，可以持續(xù)用藥到65歲左右或更長時間。

非口服用藥的劑型是直接吸收，因而副作用較少，同時對骨代謝有一定益處，因此用藥時間可以長一些。但一般不超過70歲。

為防治骨質(zhì)疏松而應(yīng)用雌激素替代療法的，要同時接受鈣劑治療，雌激素的用量可以減少，副作用也較輕，可以較長期用藥。如果骨質(zhì)疏松較為嚴重，在用一個時期的降鈣素之后，用少量雌激素和足量原素鈣治療，可以收到很好的療效，而且副作用極少。雌激素在體內(nèi)有一定的代謝過程，用藥期間不能隨意加量、減量或停用，因為停藥后骨質(zhì)立即丟失，又回到用藥前的狀況。

無論接受什么樣的雌激素治療，用藥期間都要嚴密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即檢查。除非證實與藥物無關(guān)，可以繼續(xù)用藥外，在疑問未得到合理解釋之前，還是先停藥檢查為好。

植物雌激素可以隨便用嗎

隨著人們對雌激素的認識進一步深入，為了避免雌激素的副作用，更好的造福于中老年女性，尋找植物來源的雌激素替代物，已成為世界醫(yī)學(xué)界共同關(guān)心的問題，對植物雌激素的開發(fā)也越來越多。其中最為著名的就是大豆異黃酮。我國北京中醫(yī)藥大學(xué)最近的研究證明，大豆異黃酮和葛根提取物可以減弱動物切除卵巢后引起的脂代謝紊亂，提高去卵巢動物的陰道和子宮重量，提高去卵巢動物的血清雌二醇濃度，降低血清黃體生成素含量。臨床證明，大豆異黃酮治療絕經(jīng)期綜合征的有效率為93．33％，并能改善解絕經(jīng)期綜合征的癥狀，同時可以抑制乳腺癌細胞的生長，為開發(fā)中藥雌激素受體調(diào)節(jié)及研究奠定了基礎(chǔ)。

但是，植物雌激素仍然是藥物，不能隨便應(yīng)用。而且對植物雌激素的有關(guān)研究還正在進行，讀者千萬不要為此迷失了自我。