醫改的“小崗村改革”經驗

十年醫改后，醫療保障和服務水平仍然差強人意，醫療公平度和滿意度甚至今不如昔，“看病難，看病貴”成為人民群眾最關心、最擔心、最揪心的焦點問題之一，公共衛生成為全面建設小康社會和構建和諧社會的“短腿”。2010年要實現我國對WHO“人人享有衛生保健”的承諾，所有居民享有基本醫療保障，任重而道遠。必須深刻反思過去的改革路徑。一方面要“不畏浮云遮望眼”，需要登高遠望，不致一葉障目，另一方面需防止“不識廬山真面目，只緣身在此山中”，制定涉及全民的公共衛生政策必須跳出狹隘的利益圈，以保證客觀公正和可持續性。

以維護人類健康為目標的醫療保障和服務行業現在自身卻不健康。首先，由于醫保覆蓋面窄、服務不規范、藥價虛高，患者不堪重負，壓抑了醫療需求，嚴重降低了國民衛生福利。每年大約有1000多萬農村人口因病致貧或返貧。據第三次全國衛生普查，44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障；衛生支出中個人占56%，社會占27%，政府僅占17%；44.9%的人有病不去就診，29.6%的人應住院不住院。其次，醫藥企業在惡性競爭中陷入囚徒困境，一方面擔心自己不給回扣搞商業賄賂而別人搞，產品銷售不出去，另一方面繼續搞商業賄賂既會越來越受制于人，不堪成本上升之重，又害怕違紀違法被查處。醫藥企業總體經營狀況不健康，據統計，目前全國有各類醫藥企業約1.6萬家，但總利潤僅6億元，平均利潤不到1%，銷售成本卻高達12%。面對開放條件下國際醫藥巨頭的競爭，國內醫藥企業的可持續發展堪憂。再次，醫院和醫生救死扶傷的道德形象受損。光靠合法報酬，醫生收入偏低，通過大處方、過度醫療創收則違紀違法，面臨職業道德拷問。在良知與利益的沖突中，醫務人員彷徨壓抑，積極性受到影響。最后，由政府相關部門自上而下主導改革的醫改模式值得反思。政府主導的招投標制、藥價管制等政策舉措，遠未達致初衷，中央、民眾、業界、理論界都不滿意。

困則思變。下一步的醫改應該借鑒農村改革。我國農村改革發軔于基層的創新實踐，安徽鳳陽小崗村和四川廣漢自發的包產到戶找到了當時問題的破解之道，自下而上的制度創新及隨后自上而下的總結、完善、推廣，開創了中國改革的嶄新局面。來自小崗村們的基層制度創新是其中關鍵的一環。中國的國情復雜，一些改革需要通過發散式的創新、試點來探索適合的路徑，因此要尊重和鼓勵基層在符合法律法規前提下的創新改革，及時調查研究、總結、完善推廣。

制度經濟學將制度變遷劃分為強制性制度變遷和誘致性制度變遷。前者的主體是國家，借助法律和政府政策自上而下來實現，后者是個人或團體受到潛在利益和機會的激勵，自發組織和實行。二者各有優劣。強制性制度變遷受到政府偏好、政策制定者有限理性、官僚政治、利益集團沖突等方面的制約，也違背了一致性同意原則，因此常出現 “上有政策，下有對策”的現象，可操作性較差，執行效果不理想。誘致性制度變遷遵循一致性同意原則和經濟原則，缺點是易導致外部性和“搭便車”的問題，同時由于它是一個自下而上、從局部到整體的過程，因此具有漸進性，推進速度較慢。以前的醫改多屬政府主導的強制性制度變遷，政府主導政策制定，但政府投入“缺位”、監管“錯位”和功能“越位”，受強制性制度變遷的制約因素影響，沒能實現目標。今后的醫改應更多倚重誘致性制度變遷，在此基礎上，再采取強制性制度變遷，方能取得成功。

醫改的復雜性決定了不可能畢其功于一役，制度設計做不到盡善盡美、先知先覺，任何制度創新都必須在實踐中修正。但是，無論何種制度創新，都應是內生的、具備可持續發展機制，這是醫改制度能否成功的關鍵。醫改實踐中，各地出現了多方面誘致性制度變遷式的探索，例如宿遷模式、無錫模式等，獲得一些有益經驗，但都存在不足之處，不具普遍意義。重慶的“惠民中國醫療行動”模式也是其中一種，它通過利益結構的調整有效降低了藥費，規范了醫療行為，構建了第三方監督機制，產生了多贏的結果，也對現行體制和利益格局造成沖擊。公共衛生水平的根本提高有賴于衛生體制改革的整體推進和國家投入的增加，在目前的情況和條件下，重慶“惠民中國醫療行動”模式是一種富有成效的過渡性安排，實踐證明它有較強的生命力，社會成本低，應對其進行深入研究，總結其合理成分加以完善推廣，推進衛生體制改革。

類似重慶“惠民中國醫療行動”模式的改革應該得到鼓勵和支持，畢竟，改革需要集合民智，群策群力；畢竟，醫改成功與否，最終的標準只能是老百姓是否滿意，醫療費是否降低到合理水平，公共衛生水平是否提高。