股骨近端抗旋髓內釘與動力髖螺釘對老年不穩定股骨粗隆間骨折的臨床療效及并發癥比較

徐錦良，黃武全，譚海梅，徐柱基

(佛山市南海區第八人民醫院 骨科，廣東 佛山 528218)

0 引言

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）作為常見的髖部骨折，是導致患者髖關節功能障礙及死亡的重要原因，在伴有骨質疏松的老年人群中較為常見，其中35%～45%為不穩定性骨折[1-2]。ITF的非手術治療時間長且并發癥多，局部并發癥高達40%～60%，故手術治療干預ITF已成為臨床骨科醫師關注的重點問題。目前PFNA髓內固定、DHS髓外固定為ITF治療中兩種常用術式，但針對采取何種內固定方法治療老年不穩定ITF仍存在爭議[3-4]。鑒于此，本研究將比較PFNA與DHS對老年不穩定ITF的臨床療效及并發癥的影響，以期為老年不穩定ITF患者的治療提供更為合理、科學的方案。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2019年10月佛山市南海區第八人民醫院治療的50例老年不穩定ITF患者，按隨機數字表法將其分為兩組，各25例。觀察組：男15例，女10例；年齡60～87歲，平均（71.06±2.13）歲；傷后手術時間1～4d，平均（2.41±0.62）d；Evans分型：Ⅲ型、Ⅳ型分別為18例、7例；骨折部位：右側、左側分別為11例、14例；致傷原因：交通傷、摔傷各有8例、17例。對照組：男13例，女12例；年齡60～85歲，平均（71.11±2.16）歲；傷后手術時間1～5d，平均（2.37±0.65）d；Evans分型：Ⅲ型、Ⅳ型分別為16例、9例；骨折部位：右側、左側分別為10例、15例；致傷原因：交通傷、摔傷各有5例、20例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。獲醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①簽署知情同意書；②年齡≥60歲；③經影像學確診為不穩定ITF；④均為單側骨折；⑤精神狀態良好，可積極配合診治。

（2）排除標準：①存在手術禁忌證；②合并其他部位骨折；③肝、腎功能不全；④術前即合并患側髖部疾病；⑤凝血功能障礙。

1.3 方法

入選者均采用全麻或神經阻滯麻醉。對照組采用DHS治療，牽引復位后，取側方直切口于大粗隆至大粗隆下，將股外側肌分離，暴露股骨近端外側，放置135°定位器于大粗隆下20mm部位，向股骨頭頸方向鉆入定位針，透視側位、正位分別位于股骨頸中央、頭頸中下1/3，擴孔后將適宜DHS螺釘擰入，完成套筒鋼板的安裝，并經螺釘固定于股骨干，尾釘安裝，加壓骨折斷端。觀察組采用PFNA治療，牽引復位后，取50mm切口于大粗隆頂點上50～100mm，分離臀中、小肌至大粗隆頂點，于大粗隆頂點插入導針，隨后擴髓，將PFNA主釘置入，連接側方瞄準器，取20mm切口，向股骨頸方向鉆入導針，透視側位、正位分別為位于股骨頸中央、頭頸中下1/3，對螺旋刀片長度進行測定，外側皮質擴孔，將螺旋刀片敲入并鎖定，安裝尾帽。術后兩組均行常規抗感染治療，疼痛緩解后或術后24h指導患者于床上進行功能鍛煉，術后第3～7d雙腿垂于床邊，進行膝關節屈伸鍛煉。

1.4 評價指標

①術中指標：術中出血量、手術時間。②術后康復指標：負重時間、住院時間及骨折愈合時間。③臨床療效[5]：術后6個月采用Harris髖關節功能評分（滿分100分）評估為優（評分≥90分）、良（評分80～89分）、可（評分70～79分）、差（評分<70分）四個維度，優良率依據優、良病例計算所得。④并發癥：術后隨訪6個月，統計感染、髖內翻、螺釘切割等發生情況。⑤生活質量：通過健康調查簡表（SF-36）[6]評估生活質量，評分范圍0～100分，評分高表示生活質量好，2次評估時間分別為術前、術后6個月時。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以百分數和例數表示，用χ2檢驗；計量資料用“”表示，用t檢驗；以P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 術中指標

觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，有統計學差異（P<0.05），見表1。

表1 兩組術中指標對比（）

表1 兩組術中指標對比（）

2.2 術后康復指標

觀察組負重時間、住院時間短于對照組，Harris評分高于對照組，有統計學差異（P<0.05）；兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術后康復指標對比（）

表2 兩組術后康復指標對比（）

2.3 臨床療效

觀察組治療優良率高于對照組，有統計學差異（P<0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效對比[n（%）]

2.4 并發癥

觀察組并發癥發生率低于對照組，有統計學差異（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發癥對比[n（%）]

2.5 SF-36評分

術前兩組SF-36評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后觀察組SF-36評分高于對照組，有統計學差異（P<0.05），見表5。

表5 兩組SF-36評分比較（，分）

表5 兩組SF-36評分比較（，分）

3 討論

保守療法是ITF治療中常用方法，但不穩定ITF復位難度大，且老年患者基礎條件較差，保守治療患者患肢制動，需長期臥床，易誘發深靜脈血栓及肺炎等并發癥，致殘、致死率較高。目前臨床上普遍認為對于可耐受手術治療的患者應盡早行手術治療以促進其早期功能恢復，減少并發癥，改善預后[7]。內固定術憑借創傷小、操作簡便等優點在老年不穩定ITF患者治療中廣泛應用，主要包括PFNA與DHS兩種術式[8-9]。

DHS具有滑動與加壓的雙重作用，可經內側皮質傳導壓力，發揮外側張力帶作用，進而對骨折進行固定，曾被譽為治療ITF“金標準”[10-11]。但隨著DHS的不斷使用，DHS的相關不足逐漸凸顯，諸如DHS內固定屬于偏心性固定，錨合力不佳，抗股骨頭旋轉能力較差，易出現股骨頭旋轉、髖內翻等并發癥，用于不穩定ITF尤其是老年患者治療中效果一般[12-13]。PFNA作為中心性固定，力臂較短，靠近負重力線，“十字型”螺旋刀片的應用能夠發揮抗旋轉作用，螺旋刀片擊入后能夠嵌壓股骨頸內骨質到刀片周圍，有利于增強錨合力，減少骨質丟失，降低螺釘松動等發生情況[14-15]。同時PFNA作為半閉合操作術，對骨質血運破壞少，剝離軟組織較少，利于縮短分離、止血時間[16-17]。本研究結果顯示，較對照組，觀察組術中出血量、并發癥發生率較少，手術及負重時間、住院時間較短，Harris評分及治療優良率較高，術后SF-36評分較高。由此可見，PFNA創傷小、操作簡便，能夠縮短手術耗時，減少出血，患者術后能夠早期負重活動，縮短住院時間，加快髖關節功能恢復，提高患者生活質量，治療效果優于DHS，可作為治療老年不穩定ITF患者的優選術式。但為了保障PFNA是治療老年不穩定ITF的臨床效果，臨床實踐操作中術前需要對股骨髓腔進行準確測量，以選取適宜的髓內釘，以避免插入困難、失敗或固定不穩等現象；同時擰緊螺旋刀片有利于對骨折端起到加壓作用，但骨折分離較大時，需對螺旋刀片的長度適當減小；骨折復位能夠對短縮進行糾正，但需要避免廣泛剝離骨膜與軟組織，以追求解剖復位效果；同時術中出血量少，但術后需要對血色素變化進行監測，以避免存在隱性失血。但本次研究中僅納入50例老年不穩定ITF患者，且術后僅隨訪6個月，故為進一步證實PFNA與DHS對老年不穩定ITF的安全性與有效性，仍需臨床延長術后隨訪時間、擴大樣本量深入分析，以期為老年不穩定ITF患者治療術式的選取提供參考。

綜上所述，PFNA是治療老年不穩定ITF較為理想術式，微創且固定牢靠，患者術后負重活動早，且術后并發癥少，髖關節功能恢復效果較佳，對提高患者生活質量具有重要影響。