基于胰腺“奇恒之腑”特性論治慢性胰腺炎

馬登峰，楊思航，李雙成，趙文

（1.成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 610000；2.成都中醫藥大學附屬醫院 急診科，四川 成都 610000）

0 引言

慢性胰腺炎為非特異性炎癥疾病，存在阻塞性與非阻塞性兩種類型；歸屬于中醫“腹痛”“消渴”“癥瘕”等范疇；臨床上以左上腹持續性隱痛；內外分泌功能障礙（脂肪瀉、糖耐量異常、胰源性糖尿病等）為主要特征；病理進程中存在不同程度的胰實質纖維化，伴見胰管、胰周不同程度的鈣化、狹窄等；“胰脾同源”“膽胰升降相因”“分清降濁”“少陽、太陰夾瘀”等是當前的“慢性胰腺炎”的中醫辨治主流思路；其病變本質在于“胰腺”臟腑性質受損，治療中當“通補兼施、虛實兼顧”。

1 胰腺“奇恒之腑”的源流探究:

1.1 奇恒之腑

《素問·五臟別論》說：“腦髓骨脈膽女子胞……皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑。”傳統醫學理論中奇恒之腑所屬為獨立于五臟六腑不同的一類臟器組織，其形態上屬于獨特的組織結構，精微入臟，濁物入腑，多為中空組織，受盛有形之物，屬腑形；功能上多貯藏、受承人體精微之物，藏而不瀉，溝通五臟，具備臟性受藏的特性，自身依賴臟體之氣血精微濡養；故稱“奇恒之腑”[1]。《難經》最早記載胰體分布“脾中二斤三兩，扁廣三寸……溫五臟，主藏意，此散膏”；《醫綱總樞》所言“生于胃下……連脾肉邊，中有一管，斜入小腸”，最早指出胰腺不同于脾，位居中焦；所化甜肉之汁，所藏精微物質多為胰液，指明胰腺為獨立臟器。

1.2 非“膽”

“膽胰同源[2]”——膽腑的六腑性質、生理功能——分泌膽汁傳化水谷精微，布散中焦氣機；尚有決斷、統調情志的生理功能；胰腺位居中焦，并未歸于“六腑”；與膽腑的通降、精微分泌等方面相似，胰體存在諸多中空的管道，其受承膽汁，膽胰在結構上存在共同的疏泄通路；然而其無受承水谷飲食職能；其次胰腺尚主傳化、疏導胰液胰島素等精微物質的功能，輔助血行彌散，中焦氣化，并可收藏精微物質；與膽腑通泄的物質有別；胰腺分泌胰島素、胰液等輔助水谷精微的運化，分清泌濁；協助清除血脈糖毒、血脂。

1.3 非“脾”

胰腺位處中焦，協助六腑運化水谷精微，協助脾胃分泌清濁，調節血絡中的糖代謝等；《醫林改錯》有言：“言胃上下兩門……津門上有一管，名曰津管，是由胃出精汁、水液之道路。津管一物……水液先有津門流出，入津管。……入髓府化髓，津汁濁者……隨血化血……名曰瓏管”；胰腺的精微物質源于脾臟，而其質不同于脾臟，精微物質最終布散于小腸、血脈，發揮內外分泌功能，水谷精微物質化營入血，依賴胰液、胰島功能的彌散，明顯與胰腺組織相關；胰島素通過調節清肅糖毒，幫助氣血發揮濡養組織的功能；胰體以疏泄為用，不同于脾臟“藏而不瀉”的特性；胰腺固然有分泌清濁的作用，然無統血之職。并且胰腺無脾臟升清維持臟器位置及統血的功能。

胰腺與周圍的膽、小腸等六腑相通，通過分泌和排泄胰液，協助飲食水谷傳化，其性宜通不宜滯，這一生理功能似腑；《醫學衷中參西錄》中稱胰腺為散膏，為脾之副臟[3]，其內藏胰島素等精汁，藏而不瀉，分泌入血，似脾胃升清、運行精微氣血之能。胰腺以三焦臟腑分布之理，當屬中焦；胰腺交通膽腑、小腸等傳導之管，輔助水谷精微物質清濁升降布散，生理溝通通降之性當屬腑；以組織功能而言，內藏胰島功能組織；分泌胰液、胰島素等精微物質，輔助氣血運行，入血運化糖質，清除“糖毒”；入腑與膽汁、胃液等運化水谷精微；通降糟粕；根據胰腺的“中空似腑、交通腸腑”的組織結構及“有藏有瀉”生理功能特點，將之規范于“奇恒之腑”的范疇。

2 慢性胰腺炎的中醫病因病機

慢性胰腺炎的中醫病因病機主要包括“膽胰疏泄不利、升降失司”“脾胃酒毒、濕熱內蘊”“痰飲、濕濁壅滯”“胰腺熱毒、瘀血、癰結邪戀”“脈絡營滯、內生血脂、清濁不分”“氣陰耗散、糖毒積滯”等[4]。

2.1 肝膽疏泄不利、升降失司

《讀醫隨筆·卷四》云：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”因此胰液分泌排泄功能與肝膽的疏泄功能密切相關。肝膽失和，木性不疏，肝脾不和導致中焦氣化失常，胰腺疏泄障礙；胰體承膽汁氣化入腑，傳化精微，分泌消化液，運化水谷精微；然而暴飲暴食,過嗜厚味，飲酒等，導致肝膽郁熱，腑性不通，膽熱乘胰，升降失司，胰道閉郁，內生瘀熱，逆傷胰體；其次膽腑結石、熱毒、濕濁等導致膽道不通、肝膽不利，膽汁逆流，亦會逆入胰體，加重胰腺的損傷。

2.2 “脾胃酒毒、濕熱內蘊”

易受中焦留戀不去的濕熱、酒毒侵襲；濕性留戀黏滯之性導致其難以清除，導致病勢留戀、遷延不愈。

2.3 “痰飲、濕濁壅滯”

急性胰腺損傷時，熱毒、水飲、痰濁等留戀于胸腹、中焦、胰體之處，進而持續損傷胰腺。遷延不愈的胰腺損傷與中焦氣化、脾胃運化功能相兼為病，導致中焦氣化通降失常。

2.4 “胰腺熱毒、瘀血、癰結邪戀”

首先早期急性胰腺損傷導致胰體“氣機郁滯”“濕熱蘊結、熱毒內生”，恰逢通下不當，出現熱毒內陷胰腺營絡，積熱不去，腐化胰體，內生癰膿，其次肝脾氣血受損，脾土壅滯，肝絡瘀滯，內生熱毒、瘀血、癰結等病理因素[5]；作為病理產物的“血瘀、濕濁、癰結”進一步阻滯胰體、胰管，加重胰腺損傷。

2.5 “脈絡營滯、內生脂濁、清濁不分”

①“高血鈣”“高脂血癥”或“營養不良”等病因均加重了胰腺的功能代償性，血脈中痰濁脂濁，導致中焦清濁不分，胰體氣機閉塞，久則病邪內結；長期的“高血脂”狀態，充盈于胰體營絡，導致“清濁”不分，運化失調，進而血脈瘀滯，持續損傷胰體；②營養不良以及急性損傷時，機體失于水谷充養，六腑、胰體內癰濁、濕、瘀血等淤積，正虛邪戀，久而致病。

2.6 “氣陰耗散、糖毒積滯”

“脾不散精”與糖尿病的發生與發展密切相關。糖耐量異常、糖尿病的發生都歸結于脾性功能障礙，其氣陰虧虛，燥熱內結病機形成的關鍵在脾虛。而胰腺“內外分泌功能失常”本質是“中焦運化精微功能障礙，氣陰耗散，血絡中清濁不分，進而糖毒積滯”[6]。

綜上所述，慢性胰腺炎的中醫病機主要有“脾虛”與“腑實”兩類；虛實夾雜總屬脾虛濕困，痰濁內結，氣滯血瘀。①膽胰不和、濕熱蘊脾，導致升降失常，腑證不通，易出現熱毒等病邪逆侵胰體；②久病氣陰消耗，濁毒入血、脈絡瘀滯；或是中焦清濁分泌、氣陰精微物質的脾精不得充養，胰體脈絡失于濡養，久致臟腑功能失調；早期多為濕熱、氣郁、濕阻、食積、痰濕、血瘀、癰膿等病理因素逆侵胰體、胰絡等為病；后期“久病入絡，瘀血內結”，導致“胰腺纖維化”，均可致病。本病穩定期一般表現為脾虛證候,滯留濕熱、瘀血、濁毒等病邪；兼見肝氣不舒、土虛木郁，肝絡不和等。

3 “通補兼施”治療慢性胰腺炎

人體的臟腑氣運不息，氣血轉化通暢，收納有度的狀態謂之“通”，人體內精微物質的藏瀉有度謂之“補”；胰腺分泌胰液入腑輔助運化水谷精微；胰島素彌散入血協助促進“清濁分泌”；同使臟腑經絡、四肢乃至筋肉皮毛等組織都等得到充養的狀態，即為通補兼顧，其職能得以發揮；而胰腺受損、胰體痰瘀閉塞、精微物質消耗導致“奇恒之腑”特性的破壞，進而導致“通補機制”失常是慢性胰腺炎發病的基礎。慢性胰腺炎的辨證立足于胰腺“奇恒之腑”特性，從“通”“補”兩個方面入手治療。

3.1 通法

主要包括“通瀉”“通滯”“通陽”等，首當辨明寒熱虛實、病邪性質；其次升清降濁，恢復脾性，協調膽、小腸、胃等腑的升降疏泄，輔助胰體的通泄；最后辨明臟腑虛實，須重視調理肝臟的疏泄以及脾臟的氣化。①通瀉：瀉法旨在清除濕熱、實熱等；瀉除胰體、腸腑蘊結的癰毒，如腸胃內積實熱者，治以清化濕熱，通里攻下,方用清胰承氣湯加減清熱化濕，攻下瀉濁；如肝膽濕熱證，肝膽疏泄不利，濕熱內結，氣機升降失和者，當以清胰湯合龍膽瀉肝湯加減茵陳、薏苡仁、金錢草等疏肝利膽，清熱利濕；②通滯：多為久病脾虛或者是陰邪內犯導致寒濕內停，中焦脾胃運化失司，導致胰體邪濁稽留，遷延不去而致病；如腑積食滯者，當辨明虛實，“脾氣虧虛、運化不利”治以香砂六君子湯合四逆散健脾益氣，理氣通滯；而“胃腸積熱、通降不利”則以清胰湯合枳實化滯丸加減白術、焦三仙等健脾化積，調暢氣機；③通絡：“瘀血內結”是慢性胰腺炎胰體損傷的關鍵因素；瘀血往往是胰腺纖維化、胰體閉塞進展的主要原因；治療時當重視活血化瘀，行氣通絡[8]，促進精微物質的彌散，多以膈下逐瘀湯加減香附，當歸，蒲黃，黃芪，黃芩，丹參等治療；后期可予甘寒養陰之法，充養胰體脈絡，適當配伍生地、黃精、玄參、葛根等補益氣陰；如胰體脈絡癰積，可以莪術、郁金、皂角刺等消癰散結通瘀；④通陽：濕熱、痰飲、寒濕等病邪所致陽氣閉郁不通之病證均可用通陽法。即祛邪以消除病因；兼以性溫、通陽化氣作用的藥物宣通氣機，解除陰邪之閉郁[8]。如久病則脾胃正氣虧虛，脾失健運則水濕內停；“通陽散郁”則中焦濁陰不聚，以茯苓、砂仁、薏苡仁、半夏、蒼術等祛濕健脾，輔助運化，補而不滯；⑤通郁：肝主疏泄，疏通調達全身氣機，促進精血津液的運化輸布；氣機升降以及膽汁的排泄均須肝氣的疏泄，若肝氣郁滯，氣機升降失常，可致水濕、痰飲、濕濁等病邪內生[9]；肝主藏血，調節氣血的運行，若氣血不和，血脈瘀滯，進一步加重胰腺纖維化的進程；再者肝郁氣滯，氣機升降失調亦導致胰液分泌紊亂，故當重視“肝臟疏泄，氣血調和”。

3.2 補法

慢性胰腺炎的補法針對臟腑虛損等方面來確定；臟腑虛損的本質為內外分泌功能障礙；可見脾氣虧虛、氣虛血瘀、氣陰損傷等情況。①胰屬“奇恒之腑”，臟性收藏與腑的運化、傳導功能并重，在通利胰體，活血益氣化瘀，清除濕熱、痰濁、癰毒、瘀血等癰滯的基礎上，進補肝脾腎等，促進臟腑功能恢復，胰體“通補交融”；②補充脾胃氣陰，疏肝養血通絡，調理六腑氣血等，根據臟腑氣、血、陰、陽的盛衰給予補肝健脾、益氣、養陰等法[10]，使得胰體內和，氣血充養[11]。虛者有脾腎陽虛、肝腎陰虛、脾胃虛寒等，虛實夾雜為肝郁血虛、脾虛食滯等，往往當寓通于補，塞因塞用。根據虛實辨證可選用四逆散合四物湯、黃芪建中湯等加減。

①肝郁脾虛證：“調和肝脾，疏肝理氣，益氣活血散瘀”；慢性胰腺炎往往會出現“肝脾疏泄不利、脾胃氣陰消耗”“脾胃氣血、腸腑營血受損”等情況，當重視中焦肝脾氣血的調和，選方四逆散合四物湯加減，適當加減黃精、黃芪等補益脾胃氣陰；配伍當歸、木香、遠志等補肝養血；濕濁中阻者，虛實兼顧；配伍薏苡仁、砂仁、蒼術等健脾滲濕；②脾氣虧虛型[12]：胰腺囊括于脾的“轉輸”和“散精”功能；胰體受損，脾胃氣運失常，辦法外分泌功能障礙；多以香砂六君子湯、參苓白術散加減以補氣健脾；亦有醫家認為胰體受邪，多是中焦脾胃氣虛、內傷致病，進而出現清濁分利不暢，陰火內生，耗傷氣陰等；主以升陽益胃法等加減；③脾虛食積型：“食積”作為獨立病理因素加以辨證，當辨明虛實，通補兼施，寓通于補；脾虛證當疏導濕熱、促進中焦運化以導滯，可予理中湯、小建中湯，枳實導滯丸加減等補脾益氣，消食導滯；④氣陰兩虛證：慢性胰腺炎并發糖耐量異常原因在于內分泌功能障礙，胰腺體陰用陽，糖耐量異常多屬于“脾癉”范疇，其氣陰虧虛，燥熱內結病機形成的關鍵在脾虛[13]。胰腺纖維化導致的胰腺功能障礙貫穿疾病始終，在治療中當虛實兼顧，活血化瘀，補脾益氣，疏通胰腺脈絡；選方“膈下逐瘀湯”疏通胰體，如氣陰耗傷，配伍黃芪、黃連、黃精“補益氣陰，充養精微，清熱瀉火”以保護內分泌功能。

“通與補”在疾病不同階段有不同的側重；早期應用“通腑攻下”治法旨在清除濕熱、熱毒、濁毒等病理因素，如通腑瀉濁合劑、大柴胡湯、龍膽瀉肝湯、清胰承氣湯等，而慢性期胰腺、胰體、胰管等處出現血脈瘀結、癰熱、毒邪內陷、食濁內結等，選方保和丸、涼膈散、清腸飲、透膿散等加減活血散結、清癰消膿；后期以肝郁脾虛、瘀血內結為主，這一階段，胰腺的核心病變在于氣虛血瘀、血脈瘀滯、脾胃氣化運化功能失常，精微布散受阻，當以“通補兼施”，可以膈下逐瘀湯、和血逐瘀湯等活血化瘀，調和肝脾;結合胰腺纖維化的病機特點及“久病入絡”的病證特點；配合活血通絡法及甘寒養陰生津的治法，往往可得標本兼顧的治療效果。