小劑量索他洛爾和美托洛爾治療肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常的療效觀察

摘要目的：觀察小劑量索他洛爾和美托洛爾(倍他樂克)聯(lián)合治療肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常的療效。方法：對36例肥厚型心肌病伴惡性心律失常的患者，給予索他洛爾和美托洛爾口服治療，并對心率、QT間期最大值、QT間期最小值和QT間期離散度進(jìn)行治療前后的測量。結(jié)果：治療后，總有效率為75%，心率由基礎(chǔ)的(84.5±5.4)次/min降至(66.5±8.3)次/min（P<0.01），QT間期最大值由治療前的（411±34）ms延長到治療后的（415±41）ms（P>0.05）， QT間期最小值由治療前（313±32）ms延長至（353±42）ms（〖WTBX〗P<0.01），QT間期離散度由治療前（95±31）ms縮小至(63±20)ms(P<0.01)。無心功能惡化，不良反應(yīng)輕微。結(jié)論：本方法療效確切、方便、安全，無明顯致心律失常作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞肥厚型心肌病心律失常索他樂爾美托洛爾

中圖分類號：R54文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1006-1533(2007)02-0082-02

室性心律失常是肥厚型心肌病的主要臨床表現(xiàn)之一，亦為猝死的主要因素之一，為探討治療肥厚型心肌病合并惡性室性心律失常的理想藥物，筆者采用小劑量索他洛爾和美托洛爾(倍他樂克)聯(lián)合治療該類患者36例，獲得滿意效果，同時對治療前后的心率（HR）、QT間期最大值(QTmax)、QT間期最小值(QTmin)及QT間期離散度(QTd)變化進(jìn)行了自身對照，以探討其治療機(jī)理。

1資料與方法

1.1病例選擇

36例肥厚型心肌病患者，男性24例，女性12例，年齡18～45歲，平均(33±6.4）歲。伴有胸悶、心悸、頭昏及呼吸困難等癥狀。入院治療前動態(tài)心電圖示有惡性室性心律失常。惡性室性心律失常指Lown Ⅲ級以上的室性心律失常，HCM診斷符合1987年全國心肌炎、心肌病座談會診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均排除甲狀腺功能亢進(jìn)、心房顫動、糖尿病、心臟傳導(dǎo)阻滯及其他藥物的影響。

1.2治療方法

所有患者給予索他洛爾（Sotalol，中美上海施貴寶制藥有限公司產(chǎn)品，商品名為施太可）口服治療，40mg，2次/d，同時服用美托洛爾(倍他樂克)6.25 mg，2次/d。3d后未達(dá)療效者，如患者能耐受，倍他樂克加至12.5 mg，2次/d，長期服用。

1.3檢查項目

治療前及治療12周時，均行24 h動態(tài)心電圖檢查，并對治療前后HR、QTmax、QTmin及QTd進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。治療期間每周復(fù)查心電圖。

1.4療效評價

抗心律失常效果判斷標(biāo)準(zhǔn)^［1］：動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果，早搏減少75%以上，持續(xù)性室性心動過速消失、非持續(xù)室性心動過速減少90%以上為有效；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，結(jié)果進(jìn)行t檢驗，以P<0.05作為統(tǒng)計學(xué)差異有顯著性。

2結(jié)果

36例患者中，有效27例，有效率為75%，治療前及治療12周的HR、QTmax、QTmin、QTd的改變見表1。

發(fā)生不良反應(yīng)5例，其中竇性心動過緩2例，胃腸道反應(yīng)2例，低血壓1例，但均能耐受，未見其他不良反應(yīng)，無一例發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

3討論

肥厚型心肌病是一種以心肌非對稱性肥厚心腔變小為特征的疾病。其肥厚部位的心肌細(xì)胞排列紊亂，心肌纖維增粗，相鄰心肌復(fù)極時間差異增大，易形成折返途徑，是形成和誘發(fā)折返性室性心動過速、顫動及猝死的重要原因。美托洛爾為Ⅱ類抗心律失常藥物，有拮抗去甲腎上腺素（NE）作用，可減少NE的過度刺激，有利于降低心肌增生、肥厚，減輕或延緩心室重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的藥理作用，可改善其病理形態(tài)，從組織基質(zhì)角度防治惡性心律失常。索他洛爾是β受體阻滯兼Ⅲ類作用的抗心律失常藥，能有效地抑制多種室性及室上性心律失常^［2］。本研究利用其能迅速有效控制惡性心律失常的作用，達(dá)到及時改善患者臨床癥狀的目的。由于索他洛爾有反向頻率依賴效應(yīng)，即在心率慢時其藥物作用會增強(qiáng)，故在美托洛爾有效控制心率的基礎(chǔ)上，使用小劑量索他洛爾不僅能有效發(fā)揮抗心律失常作用，而且還可以避免為提高療效而增加劑量所引起的如尖端扭轉(zhuǎn)性室速等嚴(yán)重致心律失常的副作用^［3］。兩者聯(lián)合使用治療36例患者，有效率達(dá)75%，副作用小，說明兩藥小劑量合用既避免了各自的不良反應(yīng)，又能起協(xié)同治療作用，療效滿意。

QTd是反映心室肌復(fù)極差異程度的無創(chuàng)指標(biāo)^［4］，可作為預(yù)測室性心律失常及心臟性猝死的獨立指標(biāo)。本文對36例肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常患者的QTd作治療前后自身對照研究顯示：治療后QTd明顯縮小（P<0.01），提示QTd的增大是肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常的重要電生理基礎(chǔ)，因而有效地縮小QTd是控制惡性心律失常的關(guān)鍵。

本文研究還顯示，治療前QTmax為（411±34）ms，治療后QTmax為（415±41）ms，無顯著性差異（P>0.05），而治療前QTmin為（313±32）ms，治療后QTmin為（353±42）ms，有顯著性差異（P<0.01）。說明小劑量索他洛爾和美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用主要是通過延長QTmin從而使QTd明顯減少，使心肌活動趨向一致性和穩(wěn)定性，達(dá)到防治心律失常的目的。

總之，小劑量索他洛爾和美托洛爾聯(lián)合治療肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常療效確切，無明顯副作用，值得推廣。由于病例數(shù)少，未能作對照研究是本文不足之處，同時，因隨訪時間不長，其遠(yuǎn)期療效、毒副作用及肥厚心肌逆轉(zhuǎn)情況尚有待進(jìn)一步總結(jié)。

(收稿日期：2006-11-24)