將農村和城市社區作為醫療服務新重點、普藥銷售新熱點

中圖分類號：F014.32文獻標識碼：A文章編號：1006-1533(2007)02-0065-03

多年來，普藥由于生產低水平重復，造成產大于銷、無序競爭的局面，困擾著多數制藥企業。尤其是2004年以來，經濟大環境發生變化，煤、電、油、水提價，糧食、化工原料提價，醫藥產品降價，醫療機構藥品招標采購再降價，原料藥出口退稅率降低，人民幣對美元匯率升值，使既生產制劑又生產原料藥的企業(多數是老國企)陷入困境。全行業銷售利潤率由8%左右繼續下滑，2006年上半年為7%，科研開發投入不足銷售額的1%，難以實現產品結構優化升級。提高產品技術水平，提高質量，節能降耗，降低成本，也難以短期見效。

普藥產大于銷是事實。但是我國是13億人口的大國，又是個發展中國家，療效可靠、使用安全、價格又低廉的普藥真的需求量那么小？

應該說，我國有很大的醫藥潛在市場。13億人口，每年還凈增800萬人；60歲以上人口有1.43億人，占人口總數的11%，已進入老齡化社會；我國有發展中國家、發達國家兩方面的疾病，有傳染病和回潮的血吸蟲病這類地方病，而慢性、非傳染性疾病如心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等同時嚴重危害人民的健康和生命；城鄉差異、地區差異大，廣大農村、西部邊遠山區基本上仍處于缺醫少藥的狀態；我國人口雖占世界人口的1/5，由于用藥水平低，藥品銷售額僅占全球1/20。

2006年7月下旬，筆者在北京參加國務院發展研究中心與美國Milbank Memorial Fund(自1905年以來從事衛生與政策改革的一個基金會)聯合主辦的中國醫療服務監管國際研討會，中方出席會議的有衛生部、國家發改委、勞動與社會保障部、國家食品藥品監管局等政府部門、相關行業協會及省市的代表，外方參加會議的有美國、英國、加拿大、澳大利亞從事衛生工作的官員、專家。印象最深的一點是醫療和藥品監管要突出安全性、公平性、可及性。

安全有效，安全是第一位的。作為制藥企業，保證藥品安全是第一位的，經濟是第二位的，醫院也是如此，醫院不應把經濟作為重要目標。2006年發生的齊齊哈爾第二制藥廠事件、欣弗事件就是深刻的教訓。藥品不良反應報告越來越受到有關方面的重視，魚腥草素注射液暫停使用就是明顯的一例。

公平性與可及性是醫療衛生事業的重點目標。上世紀80年代，世界衛生組織就提出“到2000年人人享有衛生保健”的要求，衛生保健內容比較廣，例如包括飲水衛生，人人都能喝到符合衛生標準的飲用水，國務院扶貧辦的數據，2005年農村人口獲得安全飲用水的只占70%。醫療是衛生保健的重要內容之一。我國政府根據國情作出“人人享有初級衛生保健”的承諾。看病難、看病貴就是可及性問題。

從實際情況看，我國離“人人享有初級衛生保健”這一目標還有不小的差距。第三次全國衛生服務普查顯示，有48.9%的人有病不去醫院看病，有29.6%的人應住院而不住院(2003年數據)。說明在可及性上還有較大差距。

舉疾病的例子，我國高血壓患者1.6億人，2006年6月的數據，高血壓病人知曉率為30%，治療率為24.7%，控制率為6.1%，即有1.1億人不知道自己患有高血壓病，1.2億高血壓病人沒有治療，1.5億高血壓病人沒有有效控制血壓，從而導致每年出現腦卒中200萬人，死于相關病癥150萬人。又如我國中、重度精神疾病患者1600萬人，據有關部門估計，目前我國城市人群和在校學生的心理健康知識和精神疾病預防知曉率不超過30%，能夠接受基本合理醫療的重點精神病患者和接受合理治療的抑郁癥患者分別僅為30%和25%。

黨的十六屆三中全會《關于完善社會主義市場經濟體制若干問題的決定》提出了科學發展觀這一重大戰略思想，并作為統領我國經濟社會發展全局的根本指針。科學發展觀即堅持以人為本，樹立全面、協調、可持續的發展觀，促進經濟社會和人的全面發展。核心是以人為本。

中央關于制定“十一五”規劃建議強調積極促進社會和諧，“認真解決人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題”，看病難、看病貴和上學難、上學貴是當前構建和諧社會的突出矛盾和群眾關心的熱點。

針對我國衛生事業發展中衛生資源輕農村、重城市，在城市優質衛生資源又偏重在大醫院，農村衛生和城市社區衛生嚴重滯后的狀況，溫家寶總理在第十屆全國人民代表大會第四次會議上作的政府工作報告指出，衛生工作的重點是加強公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和深化衛生改革，以解決人民群眾看病難、看病貴問題。

加強公共衛生、農村衛生和城市社區衛生，體現了以人為本，體現了“三個代表”重要思想，代表了最廣大人民群眾的根本利益。這也是為了解決衛生工作的公平性和可及性。

關于加強農村衛生工作，中共中央、國務院發布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出要積極推行新型農村合作醫療制度，逐步建立以大病統籌為主的合作醫療制度，并不斷提高籌資保障水平。2006年試點擴大到40%的縣市，2008年將在全國農村基本推行新型合作醫療制度。加強農村醫療服務體系建設，鞏固和完善縣鄉村三級醫療服務網絡。國家計劃用5年時間，由中央財政和地方財政共同籌資，中央財政將投入100億元左右，實施農村醫療服務體系建設規劃，重點加強鄉衛生院和縣醫院建設，并提高基層醫療衛生人員的素質，提高基層醫療服務水平。

開拓農村市場已引起醫藥行業的重視。據中國醫藥商業協會數據，2004年農村醫藥商品銷售額較上年增長15%，2005年預計增長15%～18%，比整個醫藥銷售高2～3個百分點。

國家把農業、農村、農民這個“三農”問題作為經濟工作的重中之重，采取了加大投入、減免稅收等一系列優惠政策，2005年農村居民收入增幅首次超過城鎮居民，人均純收入超過3 255元，比上年增長12.5%，比“十五”預期目標高出300元，比“九五”末(2000年)高出900多元。農村新型合作醫療制度大力推進，截至2006年3月底，全國開展新型農村合作醫療試點的縣(市、區)達到1 369個，占全國總縣(市、區)數的47.83%，覆蓋農村人口4.735億人，占全國農業人口的55.44%，參加合作醫療的人口達3.74億，占農業人口的42.25%。國家增加西部地區及貧困縣新型農村合作醫療資金投入，即中央財政由每人10元增至20元，地方財政也增至20元，個人出資10元不變，以提高西部地區及貧困縣新型農村合作醫療的醫藥費支付水平和醫療保障水平。國家食品藥品監督管理局加大農村“兩網”(藥品監管網、供應網)建設步伐，不少醫藥企業已將農村醫藥市場作為重點開發，并在探索中取得了一些經驗，把農村市場看作醫藥經濟新增長點。

關于加強城市社區衛生服務工作，國務院已于2006年2月下旬召開常務會進行研究，審議并原則通過了《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》。會議認為，社區衛生服務是城市衛生工作的重要組成部分，是實現“人人享有初級衛生保健”的基礎環節。在城市衛生事業快速發展中存在優質衛生資源過分向大醫院集中，社區衛生服務資源短缺，服務能力不強，不能滿足群眾基本衛生服務需要的情況。我們必須大力發展社區衛生服務，努力為居民提供安全、便捷、經濟的公共衛生和基本醫療服務。

發展社區衛生服務是深化城市醫療衛生體制改革，有效解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措。基本原則是：堅持公益性質，注重衛生服務的公平、效率和可及性；堅持政府主導，多渠道發展；堅持實行區域衛生規劃，立足于調整現有衛生資源，輔以擴建和改建，健全社區衛生服務網絡；堅持公共衛生和基本醫療并重，中西醫并重，防治結合；堅持以地方為主，因地制宜，探索創新，積極推進。

工作目標是到2010年全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區衛生服務體系。居民可以在社區享受到疾病預防等公共衛生服務和一般常見病、多發病的基本醫療服務。

各級政府要調整財政收支結構，建立穩定的社區衛生服務籌資和投入機制，加大投入力度。發揮社區服務在醫療保障中的作用，符合條件的社區衛生服務機構將納入職工基本醫療保險定點醫療機構，符合規定的醫療服務項目納入基本醫療保險支付范圍。

《指導意見》明確衛生、機構編制、發改委、教育、民政、財政、社保、建設、人口和計劃生育、藥監、中醫藥各有關部門的職責，共同推進社區衛生服務發展。衛生部、發改委等七部門已出臺八個推進城市社區衛生服務的配套政策。

社區衛生服務機構實行廉價藥品政策，社區報銷比例要比大醫院高一些，以吸引更多居民到社區就診。要加大對社區全科醫生、護士的在職培訓力度，完善任職資格和聘用制度，提高社區衛生服務水平，提高社區衛生服務的信譽。

一級醫院逐步改為社區衛生服務機構，并將部分二級醫院改為社區衛生服務中心，并設立衛生服務站，以方便居民就近就診，力求做到“小病在社區，大病去醫院，康復回社區”。社區衛生服務是治小病、多發病、常見病、慢性病和疾病預防。

為貫徹《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》和《國務院關于發展城市社區服務的指導意見》，國家食品藥品監督管理局于2006年6月23日公布了第一批定點生產的城市社區、農村基本用藥目錄，共27種，其中化學藥13種，中成藥14種。13種化學藥是注射用青霉素鈉、阿莫西林膠囊、注射用頭孢唑啉鈉、對乙酰氨基酚片、雙氯芬酸鉀片、硝酸甘油片、復方降壓片、氨茶堿片、復方氫氧化鋁片、阿司匹林腸溶片、二甲雙胍片、硫酸阿托品注射液、克霉唑軟膏/栓。涉及多個治療領域。中成藥中的十滴水、雙黃連口服液、顛茄片化學制藥廠也有生產。

為促進城市社區、農村醫藥衛生工作發展，確保人民用藥安全、方便、價格合理，城市社區、農村基本用藥采取定點生產、配送辦法。定點生產企業的條件是：⑴具有《目錄》中藥品批準文號。⑵具備完整的藥品質量保證體系，沒有委托檢驗項目；嚴格執行GMP，沒有藥品生產質量不良記錄；藥品不良反應監測制度完善。⑶在保證質量的條件下，能通過簡化包裝、變換規格等方式進一步降低成本。⑷在符合國家藥品價格管理的條件下，公布專供藥品的最高零售價。⑸具有保證專供藥品配送到基層的條件，保證藥品在流通環節的質量。⑹更改藥品包裝及規格可直接報國家食品藥品監管局審批，批準后方可實施。

符合條件的企業可向國家食品藥品監管局提出定點生產的申請。

我國藥品80%通過醫院銷售，主要在城市的大醫院。在以藥補醫的體制、機制下，不少普藥在大醫院很少用。例如第一批農村、城市社區專供藥品目錄中，青霉素G、復方降壓片在三甲醫院很少使用。我國是發展中國家，社會主義初級階段將是一個很長的時期。普藥由于安全、有效、價格低廉，應是最廣大人民群眾的主要用藥。由于多年來農村、城市社區衛生工作嚴重滯后，農民和城市弱勢人群沒有得到必要的基本醫療服務，普藥的市場沒有充分發掘，形成嚴重產大于銷的局面。

黨的十六屆六中全會《中共中央關于構建社會主義和諧社會的決定》把加強醫療衛生服務，提高人民健康水平作為構建社會主義和諧社會的重要內容和目標之一，“建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。”以人為本的科學發展觀，黨和國家的高度重視，農村衛生和城市社區衛生的大力加強，為我國潛在的醫藥大市場轉化為現實市場帶來巨大的動力和難得的機遇。對制藥工業來說，過去我們的重點服務對象、醫藥市場主要在城市、在大醫院，今后農村和城市社區將是我們新的重要服務對象、新的重要醫藥市場，并且將成為普藥的新的重要市場，將成為醫藥經濟新增長點。

農村衛生、城市社區衛生的加強將使制藥工業尤其普藥更能為人民健康服務，同時也從積極方面緩解普藥產大于銷的矛盾。

農村衛生、城市社區衛生的加強有一個過程，需要一定時間。制藥工業要積極配合，做好我們的工作，特別在安全、方便、價格合理方面。農村、城市社區用藥，安全是第一位的，成本價格也很重要，城市社區明確用廉價藥，農村新型合作醫療每人費用只有30元，西部地區和貧困縣也只有50元。因此制藥企業應努力推進技術進步，加強科學管理，盡力節能降耗，降低成本。近年來原料能源提價、GMP改造，生產成本提高，國家發改委2006年8月3日公布的抗微生物類價格調整方案對注射用青霉素鈉、氯霉素注射液、磺胺嘧啶鈉注射液等普藥適當調高了價格。要組織好生產，盡快解決某些普藥供應斷檔和緊缺的問題。

(收稿日期：2006-11-15)