胰島素應用的護理進展

【關鍵詞】 糖尿病；胰島素；應用方法

文章編號：1003-1383(2007)04-0453-03

中圖分類號：R 587.047

文獻標識碼：A

糖尿病是以持續高血糖為生化特征的綜合征，其主要缺陷為胰島素絕對或相對分泌不足，從而引起各種物質代謝和能量代謝障礙。胰島素能促進組織攝取和利用葡萄糖，抑制肝糖原分解和異生，是糖尿病(DM)的重要治療方法之一。自Bending等于上世紀20年代發現并首次在臨床應用胰島素以來，人們經過70多年的不懈努力，胰島素在制劑的改良、治療方案的更新、注射裝置的改善、護理措施的完善等方面都有了長足進步，本文就胰島素應用的護理進展綜述如下。

胰島素種類及其運載系統

根據制劑的作用時間不同分短效、中效、長效胰島素；根據來源不同分豬、牛、基因工程人胰島素；根據純度不同分為普通制劑及高純胰島素制劑。長效及中效胰島素在5℃可放置3年效價不變，而普通胰島素在5℃放置3個月后效價減弱。胰島素的保存，最理想是放置在冰箱冷藏室內，溫度保持在2℃～8℃，忌陽光曝曬及冷凍。如過期或出現結晶則不宜再使用。為探討低溫下胰島素開瓶后安全使用時間，孫美紅等^[1]根據胰島素每日抽吸次數分為5組，結果顯示：瓶內胰島素抽吸5針/日于第10日，4針/日于第16日，3針/日于第20日，2針/日于第25日，1針/日于第35日，細菌培養結果顯示陽性，建議應在安全使用時間內使用。一次性1 ml注射器，可準確抽吸胰島素，但需按劑量換算容量。B-D超細針胰島素注射器為1961年美國B-D公司首先研制生產，1994年進入國內市場。它以胰島素的單位數為刻度標志，注射器單位間距較寬，輕巧、持針方便，針頭與注射器連為一體，嚴密無縫，針頭細，注射時痛苦小；噴氣注射器(無針注射儀)1966年開始研制，以無針無痛目的設計，利用高壓爆發來推動胰島素透過皮膚至皮下，可減少皮膚損傷和注射時的精神壓力，游離胰島素水平高，但作用時間短；筆式胰島素注射器在丹麥問世，是1985年世界第1支胰島素筆型注射器，它將胰島素與注射器合二為一，攜帶方便，劑量能精確調整到1個單位，針頭短而細，注射痛苦小。因劑量選擇時有聲音顯示，視力障礙的DM病人也可自行注射。使用前應傾倒混搖多次，以充分混勻胰島素懸液，注射后針頭需在皮下停留6 s以上，壓住注射筆按鈕直至針頭從皮膚拔出^[2]；胰島素輸注泵是較為精致的“閉環式”裝置，含有葡萄糖傳感器，可自動調節胰島素劑量，多用于床旁急救和臨床研究。皮下輸注泵是“開環式”裝置，可用手調或人工控制調節輸注量，病人愿意和能夠在家中監測血糖。使用連續皮下胰島素輸注，需要高度能動性病人，還需一個熟練的專業小組的參與和支持，不良反應是針刺部位易發生感染。有人主張將皮下輸注泵改為插入腹腔內游離導管的泵給藥^[3]，該方法可使至少50% 的胰島素能經網膜吸收，但易引起腹膜炎。腹膜內胰島素治療與皮下胰島素治療相比，前者可改善基礎葡萄糖生成，能使低血糖時胰升糖素和葡萄糖生成增多，通過生理途徑給予胰島素，減輕外周胰島素抵抗^[4]。國外有一種病人自行使用的內置胰島素套管針^[5]，置于皮下可保留1周以上，病人只需用酒精清潔套管的注射孔，就可將需要的胰島素注入。置管的最佳部位是腹部，多選用臍下或臍兩側距臍至少2.5 cm 的部位。

給藥渠道及其生物利用率

移植胰及人工胰，從移植部分胰臟到整個胰臟，以至在多種部位用注射方法移植胰島細胞的研究正在進行中，主要的障礙是不易獲得足夠的可移植組織，對移植物的排斥反應^[6]。經皮靜脈移植胰島細胞代替胰段或全胰移植正在臨床實驗研究。國內采用改良的微囊化新生豬胰島細胞移植治療1型糖尿病^[7]，胰島素用量減少70.8%±10.6%，且葡萄糖負荷后C肽峰值是移植前的2.23～2.56倍。移植術前應著重進行飲食指導，強化胰島素治療，術后防止低血糖反應，進行局部護理，預防感染。也有通過氣霧胰島素呼吸道給藥，Laube等報告^[8]經呼吸道吸入的胰島素霧化劑，一次吸入胰島素1.5 U/kg，可控制餐后血糖<10 mmol/L，其生物利用度約為注射胰島素的10%。氣霧吸入胰島素使血糖水平可信地降低至糖尿病水平以下的用藥劑量尚未確定。國內李小玲等人進行了胰島素經鼻給藥的兔體糖尿病模型實驗研究及臨床自體三角肌皮下注射和滴鼻對照研究^[9]，結果表明動物經鼻給藥效應相當于同等劑量皮下注射給藥的90%以上，臨床研究經鼻給藥效應相當于同等劑量皮下注射給藥的81.5%以上。胰島素因其親水性和易被蛋白水解酶降解，而阻礙了它的腸道吸收和口服應用。國外有人認為將胰島素中加入新的多種乳膠、抑肽酶和牛磺酸鈉，對胰島素的生物活性無明顯影響^[10]。肛入、眼部滴劑和外用藥膏作為給藥的其他途徑也正在研究和使用中。

注射部位選擇及注射方法

人體的皮下均可注射胰島素，但最好選擇遠離關節、神經及血管的部位，如上臂的外側、大腿的前外側、臀部外上1/4、腹部等。注射部位的選擇與交替，對長期注射胰島素的病人十分重要，可避免在同一部位重復注射的痛苦，及其所帶來的問題和并發癥。多主張采取多部位輪流皮下注射法，選擇臀大肌、上臂外側、腹部及股外側，每個部位劃分15個注射點，按每日3次計算，每部位5天，后另換部位。明尼蘇達大學的一項研究顯示^[11]，單純腹壁注射時的平均血糖水平低于交替注射期，皮下注射胰島素不同的吸收率依賴于它注射的位置，腹壁吸收率最高，其次才是上臂、股部和臀部。因此在臨床應用中，提倡在一個解剖區域系統地輪流注射胰島素。為使胰島素緩慢吸收，多采用皮下注射。教科書要求皮下注射角度為30°～40°，因不同病人、不同注射點的皮下脂肪含量各異，單一的注射技術是不可取的^[12]。建議注射前捏起皮膚，以估算最適當的角度。體瘦者應捏起足夠的皮層，用45°角注射，體胖者可以以90°角注射。對將發生酮癥酸中毒等極少數病例，需要迅速吸收胰島素，可用長針頭注入肌肉^[13]。趙書云等采用垂直皮下注射法注射胰島素，并與斜刺法比較，結果提示垂直注射法可保證療效，減輕嚴重疼痛發生率，提高治療依從性；注射針頭的選擇，應選用標準胰島素注射器，1 ml標準胰島素注射器的針頭應為3/8或5/8英寸長，沒有死腔，而1英寸25號針頭有0.07 ml的死腔。只注射一種胰島素時可不考慮死腔的存在，當注射混合型胰島素時必須考慮死腔問題，因后抽取的胰島素被抽進了針頭，導致不能精確地確定每次使用了多少胰島素^[14]。為探討在輸入含胰島素溶液時的血糖不穩定問題，司惠芳等人做了胰島素配藥方法的研究^[15]，結果是采用4.5號針頭抽藥，8號針頭注入輸液瓶，再回抽1 ml液體重新注入的方法，注入的藥量值最接近實際藥量；為了研究輸液過程輸液裝置對胰島素的吸附作用，侯惠如等人應用放免測定的方法，對不同輸液裝置、不同胰島素濃度液體及不同輸液速度對胰島素輸入的影響進行研究^[16]，結果表明，輸液過程中胰島素濃度越低，胰島素輸入量波動越大；不同濃度胰島素吸附率雖有差異，但胰島素的絕對吸附量相近，低濃度的溶液丟失胰島素相對較大；應用配液袋輸入胰島素溶液，胰島素吸附率較低；輸液速度對胰島素的丟失的影響不大。

臨床反應的觀察及其處理

低血糖反應，發生原因主要與醫務人員使用胰島素不規范，也與患者及家屬對有關預防低血糖反應知識的缺乏有關，如過多的胰島素、過量的運動、太少的進食、誤餐、疾病或飲酒等。應用胰島素時要做到三準(時間準、劑量準、劑型準)，掌握病人進食情況，嚴密監測血糖，做好DM 教育 使用中長效胰島素劑量偏大時，應指導睡前加餐。低血糖的治療方案應依據發作頻率、程度及個體情況而定，若每次低血糖在每日的同一時間發作，則需重新制定治療及飲食方案。胰島素過敏反應少見，可有蕁麻疹、血管神經性水腫、紫癜等。可用抗組織胺類藥物，重者需調換胰島素類型，或采用脫敏療法。邱秋玲報道1例注射胰島素后全身蕁麻疹病人^[17]，行脫敏治療，自0.001 U開始皮下注射，無反應后每15 min加倍注射至12 U，后繼續在三餐前30 min各皮下注射12 U，未再出現過敏反應。胰島素性水腫多發生在胰島素控制不良，糖代謝顯著失調，經胰島素治療迅速得到控制時出現。可自然消退，給患者低鹽飲食，限制水攝人，必要時予利尿劑。而如果每日胰島素需要量在200 U以上，在1個月后可發生胰島素抵抗，原因是抗體形成與胰島素結合使之失去活性，或可能由于感染、皮下吸收不好引起。常于數月以至1年內自行消失，可更換不同種胰島素或較純制劑。注射部位可發生紅腫、發癢、硬結、皮下脂肪萎縮等，據報道1例自行注射胰島素的病人，腹部及右臀分別有8 cm ×8 cm、6 cm×6 cm 的皮膚凹陷^[18]。采用高純度胰島素制劑，注射部位輪替，可防止其發生。注射疼痛的處理，主要是減輕藥液溫度對皮下組織的冷刺激，抽取藥液后放置室溫下5～10 min再注射；用酒精消毒皮膚要在蒸發后再注射；穿刺時要兩快一慢(進針、拔針快、推藥慢)；使用標準胰島素注射器。

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(收稿日期：2007-01-22 修回日期：2007-07-17)

(編輯：崔群飛)