中國醫改的老師是誰？

“西班牙公共衛生經費當中政府財政負擔的比例占到98%。但西班牙的醫療也不是政府包辦一切，他們不排斥民間力量，那里有很多的‘公辦私立’醫院，承擔了大量的服務。”

中國政府向西班牙和巴西學習醫改

“關于醫改，我們前不久派團考察了西班牙和巴西的醫療衛生事業，借鑒了他們的一些思路。”1月24日，國家發改委一位官員告訴記者。

這位人士所說的，是國家發改委組織的社會事業籌資考察團在2006年12月就教育和衛生籌資體制赴西班牙和巴西進行的一次實地調研。

考察從12月10日至23日，歷時半月，并形成了一份調研報告。

此后不久，衛生部在2007年1月8日公布的新醫改方案引發全國爭議。財政部對新方案的財政投入規模提出質疑，勞動和社會保障部拋出“建立全民醫保”的建議，而民間則批評衛生部門企圖包辦一切，是對醫療壟斷體制的維護和市場化改革的倒退。

在這些紛紛揚揚的爭議中，作為14部委醫改小組協調角色的國家發改委一直沒有表態。由此，日前出臺的這份西巴兩國取經“報告”格外耐人尋味。

“西班牙公共衛生經費當中，政府財政負擔的比例占到98%。”參與考察的發改委官員介紹說，“但西班牙的醫療也不是政府包辦一切，他們不排斥民間力量，那里有很多的‘公辦私立’醫院，承擔了大量的服務。”

政府負擔98%醫療費

“巴西和中國都是發展中國家，具有相同的階段性。”上述發改委官員在解釋這次為什么選擇西班牙和巴西這兩個國家作為考察對象時說，“西班牙和巴西在衛生籌資體制上形成了一套比較成熟的做法，也出現過一些失誤。這些對我們都具有參考價值。”

“醫改一系列相關制度設定的前提是錢從哪里來，如何分配和運用。發改委作為資源配置部門，首先要抓住籌資體制這個問題。”這位官員說。

經過實地調研，政府支出占主導地位的經費分擔模式，被發改委考察組看作是兩國衛生籌資體制中最值得借鑒之處。

據西班牙方面介紹，從1978年起，西班牙經歷了一個由原先以社會保險為基礎的衛生體系轉向國家衛生服務體系的醫改進程。

20世紀70年代中期，西班牙衛生經費的2/3來自社會保險體系，1/3由政府財政承擔。到1989年，社會保險所籌集的資金降至30%，政府財政負擔的比例上升到70%。到1999年，社會保險體系完全被國家衛生體系所替代，公共衛生經費中除公務員系統的互助基金之外，政府財政負擔比例達到98%。

巴西公共醫療衛生事業的資金來源也是以政府財政為主。用于國家衛生服務體系的經費支出約占巴西整個公共醫療費的一半。

“隨著經濟發展，衛生費用中政府支出所占比重應逐步加大，相應地個人支出份額應該不斷減少。”一位參與考察的發改委官員總結說。

而在西班牙醫改轉向的同一時期，中國則走了相反方向的路徑。衛生部衛生經濟研究所研究員趙郁馨測算數據顯示，從1978年至2003年，居民個人現金衛生支出占衛生籌資總額比重由20%上升到56%。而政府投入的比例僅為16%強。

世界衛生組織在衛生籌資策略分析中認為，如果個人衛生支出占衛生總費用比重超過50%，大部分窮人面對高額的醫療費用，將導致高度貧困。

考察組不僅關注兩國政府的財政負擔比例，更希望看看各級政府分擔經費的情況。

從西班牙的樣本看，這種分擔是以中央財政為主、地方財政為輔，私人資金作為補充。目前西班牙只有大約10%左右的公共衛生經費來源于各自治區政府的稅收，省、市一級的稅收對衛生經費的貢獻就更小了。

“中央財政在衛生費用中占主導，能夠起到再分配的作用，縮小地區差距。”一位參與考察的發改委官員認為，這種再分配對于保證地方政府擁有與事權相對等的財權至關重要。

中央財政轉移支付

資金如何公平分配？

那么，中央財政轉移支付資金如何公平分配？考察組認為，西班牙衛生經費分配不僅考慮地區人口數，還考慮到人口結構等其他因素，使分配更具有“公平性和合理性”。

考察組了解到，西班牙各自治區政府從中央獲得的衛生經費主要包含兩部分:一是按一個固定公式計算的一般性資金，其總數的75%依據每個地區人口數計算，另外24.5%依據各地區65歲以上老齡人口比例計算，余下0.5%的資金主要考慮各地的偏僻地區(如島嶼等)的情況。二是根據殘疾人口特別需要及對區外病人轉診進行補償而建立的特別資金。

這意味著新的衛生經費分配方法改變了原來的單純依據各地人口基數的模式，而改為同時考慮人口結構、患者區域間流動以及殘疾人特別需要等因素。

明確了衛生資源如何配置之后，由哪些政府職能部門進行具體操作，顯得尤為重要，即與衛生相關的職能部門要分工明晰。

在這方面，西班牙的做法是，中央政府的衛生部負責衛生政策及相關法規的制定、醫療專業研究生學位以上人員的教育培訓、醫藥政策的監管和醫藥衛生產品的標準制定。

勞動與社會事務部負責設計衛生服務體系的服務范圍，監督國家衛生服務體系的有關費用支付，并與衛生部一起協調衛生與其他社會服務之間的關系。

在促進醫療服務的公平性方面，西班牙和巴西政府都做了大量工作。巴西的私人醫療保險覆蓋率只占人口的1/4左右，而且主要集中于城市的富裕階層。其他大多數人特別是貧困人口和農村人口所需醫療衛生服務幾乎完全靠政府出資興辦的公共醫療服務體系來提供。

從1994年開始，巴西實施了一項“農村家庭醫療隊”計劃，向每千戶家庭人口派遣一個由一名醫師、一名護士、一到兩名護士助理和六名社區管理員組成的醫療隊。這一計劃現在已惠及約4500萬人口。

巴西的衛生部直接負責全國對邊遠少數民族地區的衛生防預、傳染病控制及公共衛生設施建設;在某些土著民人口密度大的地區成立專門的衛生區;1996年實施的土著居民環衛設施工程，幫助3.9萬土著人口改善了居住地的環衛條件。

講到這里，發改委的考察報告建議:“我國城鄉間和地區間公共服務差距大，可考慮對基本醫療等基本公共服務制定和實施全國統一的設施配置標準，逐步縮小城鄉間和地區間基本公共服務設施配置的差距。”

“公私合作”購買服務

在中國的新一輪醫改中，“政府主導”已經是共識，但按照衛生部的新方案，政府不僅將出資支付全民基本醫療經費，還要直接出資興辦社區和鄉鎮醫院。于是，“政府主導”是否等同于政府包辦一切，醫改應不應當引入市場競爭機制，就成為了爭議焦點。

發改委的考察組這次在西班牙和巴西看到，盡管兩國的衛生領域都是政府主導，但也并沒有排斥民間力量和私營機構的參與。

在籌資上，兩國通過制定一定的稅收激勵機制，鼓勵私人籌資渠道的發展。西班牙從1999年開始對雇主為其雇員購買醫療保險，實行稅收抵扣等鼓勵措施。

而在醫療服務的提供上，也以各種形式鼓勵私營衛生機構的興辦。比如一些特定的服務領域，可以直接由私營機構提供。西班牙在1996年中央政府將工傷人員的診治護理、對患者因病離職的管理等相關服務轉交雇主互助基金來負責。

西班牙政府還在具體項目運作上采取“公私合作”形式，分離服務購買與服務提供。

比如，1995年西班牙瓦倫西亞政府就將兩個衛生區的醫院服務以簽訂長期公共服務合同的方式，轉交給新建的私人贏利性醫院來負責運營管理。目前整個西班牙約有15%～20%的醫院服務屬于公辦私立性質，政府通過“合同承包”將服務轉交這些公辦私立醫院。

巴西的國家衛生服務體系的市場主體同樣是多元化的，既包括公立醫院和診所，也包括公私合作型的私立醫院，這種醫院一般是由公共部門出資、私人部門運營。國家向私營部門開放某些特定的服務領域，為企業和個人的投資與捐助提供稅收優惠。

“政府負責出資，但并不一定由政府直接來提供服務，可以通過服務購買方式，在某些公共服務領域通過公私合作，找到政府與市場的最佳結合點，提高公共資金的使用效益。”考察報告強調說。

“從效率上來講，服務提供是私營部門的優勢所在。”上述發改委官員認為，在公共服務領域政府主導下，仍要發揮市場機制的作用。

發改委調查報告最后呼吁，在衛生事業領域，要“合理定位政府與市場在公共服務領域的作用，兼顧公平與效率”。

新一輪醫改最后將會形成什么樣的實操方案，將取決于由國家發改委和衛生部雙領導下的14部委醫改小組的研究和探討。