中國醫改，一張難啃的硬餅

兩會召開前夕，新華網的一項專題調查顯示，“醫療衛生體制改革”高居網民關注程度的榜首。網民們都期望政府在今年主導新一輪醫改，切實改變百姓“看病難、看病貴”的現狀。及至“兩會”召開，醫療改革不可避免地再一次被多位人大代表和政協委員擺上桌面?？床‰y、看病貴、假藥事件層出不窮、藥品監督機制形同虛設、發改委N次下調藥品價格老百姓都根本感覺不到……衛生部部長高強不得不再一次回答這些問題。然而，今年的醫療體制改革，與去年相比，似乎并沒有什么新意。中國的醫療體制到底出了些什么問題？癥結在哪里？

任何一個普遍患者，一定都有這樣的體會:醫院的服務好不好、藥價貴不貴，至少還是患者看得見摸得著的?？墒牵谡麄€醫療行業，還有太多患者無法直接感受到的鏈條和環節，而這些鏈條和環節又極其隱晦地影響著患者的利益。

要尋找整個醫療體制的弊端，必須對整個醫療行業上的各個利益鏈條有清楚的認識，而這又涉及兩條主線:一個是醫院和醫生，一個是藥品的生產與流通。

很長一段時間里，醫療衛生一直由政府投資，醫院是公立的，屬于事業單位，醫院院長由各地衛生局負責任命。但是，一個不爭的事實是:中國政府對衛生領域的財政投入嚴重不足，并且呈逐年下降趨勢:我國人口占世界總人口的22%，但衛生投入僅占全世界衛生投入的2%，資金缺口之大可想而知。另一方面，20世紀八九十年代，衛生支出曾經一度占到政府總支出的6%，而2002年～2005年，這一數字僅為4%左右，甚至低于許多發展中國家。也就是說，光靠政府的財政投入，醫院難以大發展，所以，醫院必須想方設法增加藥品收入、住院收入、檢查收入，這就是所謂的“以藥養醫”。

目前，中國的醫療資源80%集中在城市，而城市里的醫療資源80%又集中在大醫院。政府給醫院政策，但不給錢，不給錢卻管錢，導致中國醫院間的差距越來越大:大醫院看病難，掛不上號，收入高;小醫院無人問津。從另一方面看，中國醫院最大的支出是所謂的三片:藥片、鐵片（設備）、瓦片（基建），人力資源所占比例不到20%，而國外醫院，最大的支出是人力資源，基本上占50%以上。

另一方面，藥品事關大眾健康，在世界各國都要受到嚴格監管，中國也不例外，國家食品藥品監督管理局是專門的藥品監督機構。一家藥廠要生產藥品，必須有藥監局的批文，出廠后要經過重重流通環節(如總經銷、省地市藥品代理商等等)進入醫院，并最終由主治醫生開出而被消費者所購買。

在這個鏈條中，有三大問題:一是如果政府藥品監督部門把關不嚴，會在源頭上搞亂藥品市場;二是為了打通醫院和主治醫師，各種藥品經銷商不得不將其利潤的一大部分返還給醫院和醫生;三是醫生為了增加收入，可能會多開藥，特別是價格很高的藥、所謂的新藥，導致患者的藥費支出大大增加，并最終使整個醫療保險體系不堪重負。

藥監亂象，成了藥監斂財的工具

近期以來，不斷出現的假藥事件使得政府藥品監督部門的能力和信譽受到嚴重質疑。去年的“欣弗”事件不僅使全國10余患者死亡，生產商安徽華源生物藥業有限公司總經理裘祖貽更是自殺身亡。去年4月22日起，廣東某醫院住院重癥肝炎病人中陸續出現急性腎功能衰竭癥狀，隨后專家確定是使用齊齊哈爾第二制藥有限公司生產的亮菌甲素注射液引起的，該藥導致至少10人喪命。去年，“奧美定”這一隆乳、隆臀等美容手術中廣泛使用的材料最終被禁，但已有30萬人使用了這種商品，其中一半左右出現了副作用。近期，廣東佰易生產的假藥靜注人免疫球蛋白被禁，但該涉嫌藥品已流向國內12個省、自治區、市……

每每爆發假藥事件之時，大眾的直接反應往往是痛罵不法藥商，殊不知，整個藥品監督系統的混亂才是真正的誘因。前藥監局局長鄭筱萸被雙規，則使得整個藥監黑洞得以昭示天下。

國家藥監局成立于1998年，局長鄭筱萸位列副部級，制藥企業技術員出身。在鄭筱萸在位的7年里，他所極力推行的GMP認證體制和新藥申報規則，不僅將一個履行最高監管職責的國務院直屬局的公信力折損殆盡，也幾乎將中國制藥行業推入死胡同:8年間，中國的制藥行業造就了無數億萬富豪，但這個行業幾乎沒有生產出一種真正意義上的新藥。從數量上看，這8年中中國企業獲得了數萬種新藥的批文，而美國同期的新藥數量只有區區數千，只有中國的1/10左右。那么，是中國藥企的研發能力真正提高了嗎？非也。中國藥企的所謂新藥，其實都是仿制藥。只要監管官員點頭，這些藥就能堂而皇之地以新藥面目出現。

曾經的海南明星制藥企業?？诳盗υ闶沁@種體制的集中體現。1998年康力元還只是一個賣藥的小公司，2000年康力元開始邁入制藥行業。與當時行業內的大部分企業一樣，康力元所謂的開發新藥，并不是加大科研投入，而只是打通新藥審批的各種門路，拿到新藥批號?？盗υ?002年底獲得GMP證書，但在短短5年中，康力元就擁有“國藥準字”批號多達274個，在國內藥品生產企業中名列前茅?？盗υ匿N售業績從1998年的300萬增加到2006年的10多億。當然，鄭筱萸被查后，康力元的發展也就戛然而止。

1998年，國務院組建國家藥監局，以及鄭筱萸接下來采取的一系列措施，初衷本就是為了依靠嚴格的認證制度把一批小藥廠淘汰，希望行業資源得到優化，真正出現幾個大而強的藥品企業，從而打造中國自己的品牌。可是，這一改革初衷并沒有實現，一整套嚴格的制度設計，最終卻淪為官員尋租斂財的工具。

從整治醫藥廣告到喊打醫生收回扣，再到藥監系統最高級別官員被查辦，中國藥業被扭曲的鏈條正在走向盡頭。如今，是付出代價的時候了。2006年一年間，伴隨著藥監高官不斷傳出貪腐丑聞，全國各地142家制藥企業被關停，GMP認證證書被收回86張。藥監局新聞發言人張冀湘則公布了藥監系統對原有體制作出的兩大調整:一是要求藥品重新注冊;二是試行在生產企業中設立專門的駐廠監察員。

但這遠遠不夠，根本觸擊不了制度性的東西。醫療衛生事業發展不均衡;財政投入嚴重不足，并且呈逐年下降趨勢;醫療保險發展緩慢;藥品和醫療器械生產流通秩序混亂;公立醫院運行機制不合理，存在逐利傾向;政府對醫療市場的監管不力。在這些問題面前，要兼顧患者利益和醫院發展幾乎是不可能完成的任務。

為什么發改委的降價令總沒有用？

中國醫療領域一個很特殊的現象是:發改委屢次下調藥價，但蹊蹺的是，這些降價藥很快就從流通領域消失，取而代之的是療效相同但價格卻是畸高的所謂“新藥”。3月份，國家發改委公布了第22次藥品降價方案，這一次老百姓根本沒感覺，但許多藥廠卻上書發改委，強烈呼吁再降價只會讓藥廠難以為繼。為什么發改委的降價令沒起作用？為什么老百姓并不領情？

事實上，發改委只有調控藥品出廠價與零售價的權力，根本無法觸動中間流通環節的利益，也解決不了藥品進入醫院后價格依然大幅上揚的事實。從更廣的角度看，醫療產業涉及衛生局、藥監局、社保、發改委、財政部、商務部等多個部門利益，個中任何一個部門都沒有足夠能力來解決整個醫療行業難題。

盡管藥品生產企業可以通過將原來的藥品重新換包裝并申請新藥的方式來繞過降價令，但藥品生產企業因為監管部門眾多，一直是整個藥品產業鏈上的弱勢群體，受政策變動影響的程度也最深最廣。相形之下，藥品流通環節、醫院在決定藥品價格上的作用要大得多。特別是由于醫院直接面對消費者，其在藥品價格決定中的作用尤其大。

在目前的現實條件下，解決藥價虛高問題需要多管齊下。首先，在中國醫療整體改革進程下，應該盡快明確醫院的性質和醫院的發展方向。目前我國的醫院屬于非盈利性的事業法人單位，普遍“以藥養醫”，藥品銷售收入占醫院總體收入的比例一般都在50%以上，這會激勵醫院利用其直接面對消費者的地位通過提高藥品價差的方式來增加收入，從而助長了藥價虛高難題?？梢哉f，醫院是解決藥價虛高問題的關鍵所在，醫生吃回扣、開高價藥方、打壓流通環節利潤空間等，無不與醫院有關。

其次，有關部門加緊配合，打破藥品流通行業利益分配格局，建立更透明更完善的藥品流通環節，也將有效使藥價回歸合理化。藥品流通環節所獲得的一元錢的利潤，往往需要整個社會4～5元的成本，整體看，繼續聽任藥品流通環節不健康的發展，其弊遠大于利。

其實，如果一個已經基本市場化的行業還依然需要政府進行行政定價，那只能說明這個行業的游戲規則需要改變了。