微創(chuàng)腦室穿刺腰大池置管引流治療全腦室血腫６８例

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)腦室穿刺；全腦室血腫;置管引流

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0717-01中圖分類(lèi)號(hào)：R 651.1+9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

全腦室血腫臨床表現(xiàn)重，預(yù)后差，病死率高。如何對(duì)該病進(jìn)行有效的治療，一直是臨床大夫探討的熱點(diǎn)。我院于2005年2月至2007年6月進(jìn)行了微創(chuàng)側(cè)腦室穿刺，同時(shí)行腰大池置管外引流治療全腦室血腫68例，取得比較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1.一般資料 本組68例，均經(jīng)CT或MRI證實(shí)。男40例，女28例，年齡41～84歲23例，占33.8%，52～62歲45例，占66.2%。有高血壓病史60例。全部病例出現(xiàn)意識(shí)障礙，GCS評(píng)分4～6分14例，7～10分46例，10～12分8例，其中腦疝6例。CT檢查提示原發(fā)性腦室出血20例，繼發(fā)性48例，其中丘腦出血破入42例，腦葉出血破入6例。出血量按多田公式計(jì)算，30～50 ml30例，51～80 ml 26例，80～120 ml 12例。

2.治療方法 ①入院后即應(yīng)用20%甘露醇125 ml緊急脫水。②穿刺點(diǎn)定位全部選擇雙側(cè)腦室前角穿刺，在發(fā)際后2 cm，與正中旁1.5 cm交點(diǎn)，向耳道方向進(jìn)行穿刺，在局麻下用YL型一次性顱內(nèi)粉碎針在電鉆驅(qū)動(dòng)下過(guò)顱骨后退出鉆心插入導(dǎo)心，緩慢插入約6.5 cm深，退出導(dǎo)心即見(jiàn)血性腦脊液涌出，先放20 ml減壓。同法穿刺對(duì)側(cè)。③如丘腦或腦葉血腫＞20 ml，亦行血腫微創(chuàng)穿刺。④抽吸血腫，用肝素液等量置換至腦脊液清后注入尿激酶2～4萬(wàn)U夾管。⑤同時(shí)行腰穿置腰大池引流管，開(kāi)放持續(xù)引流，6小時(shí)開(kāi)放腦室引流管，2小時(shí)后沖洗腦室注尿激酶后夾管。⑥24小時(shí)復(fù)查頭顱CT，了解殘留血腫及針管位置。視CT血腫量，一般每天行腦室沖洗注尿激酶2～3次夾管，腰大池持續(xù)開(kāi)放引流，本組均在7～10天拔頭部引流管，10～12天拔腰大池引流管。⑦對(duì)GCS評(píng)分8分以下、舌根后墜或入院前有嘔吐誤吸者，全部行經(jīng)鼻氣管插管以便呼吸道管理。⑧術(shù)后按腦出血常規(guī)處理，如調(diào)控血壓、脫水、抗感染等治療。

3.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 日常生活能力（ADL）評(píng)定ADL1 完全恢復(fù)日常生活；ADL2部分恢復(fù)日常生活；ADL3 家庭生活需人幫助；ADL4臥床不起但意識(shí)清楚；ADL5植物生存；ADL6死亡。

4、結(jié)果 治療后14天時(shí)GCS提高1～3分38例，3～6分13例，植物生存1例，死亡16例（術(shù)前腦疝、呼吸衰竭6例，并發(fā)肺部感染8例，消化道出血、腎功能衰竭各1例）。3個(gè)月時(shí)隨診48例，其中ADL1或ADL2 21例，ALD3者17例，ALD4者6例，ALD5者4例。失訪3例。

討論

全腦室血腫無(wú)論是腦出血或外傷所致，其病情兇險(xiǎn)，死亡率及致殘率較高，死亡率30%以上［1］。原發(fā)性血腫比繼發(fā)性預(yù)后好。致死原因主要有：血腫壓迫丘腦下部和腦干致患者昏迷、高熱、生命功能障礙；腦脊液循環(huán)梗阻，致顱內(nèi)壓急劇升高腦疝形成；血性腦脊液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，血細(xì)胞分解有害物質(zhì)，使腦血管發(fā)生痙攣，致腦組織缺血缺氧，腦腫脹腦疝形成危及生命。我們認(rèn)為微創(chuàng)雙側(cè)腦室穿刺外引流及腰大池置管引流治療有以下優(yōu)點(diǎn)：①可迅速平穩(wěn)地降低顱內(nèi)壓；②有效地清除各腦室內(nèi)血腫［2］；③腰大池低位引流，產(chǎn)生級(jí)差上通下達(dá)，帶動(dòng)尿激酶易流入第三、第四腦室內(nèi)，使血腫迅速液化，達(dá)到早期清除血腫；④腰大池每天引流量可達(dá)300 ml左右，蛛網(wǎng)膜下腔積血及時(shí)引流干凈，可防止腦血管痙攣所致繼發(fā)性腦損害；⑤側(cè)腦室已開(kāi)放引流，避免腦疝的發(fā)生；⑥腰大池持續(xù)引流以免受隔天腰穿的痛苦及腰穿置換量的不足，或單純腦室外引流殘留三腦室、導(dǎo)水管、四腦室血腫消除慢，腦脊液通路流通時(shí)間長(zhǎng)的不足。傳統(tǒng)的鉆顱或小骨窗開(kāi)顱血腫清除［2］需全麻，技術(shù)要求高，要有良好的照明及電凝系統(tǒng)，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，血腫清除局限，病死率高達(dá)30%，本組死亡16例（占23.5%）與單純腦室外引流迅速降低顱內(nèi)壓有關(guān)。而微創(chuàng)腦室穿刺及腰大池置管低位持續(xù)性引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小，局麻下完成，手術(shù)時(shí)間短，設(shè)備簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，血腫消散吸收（特別三、四腦室）快等優(yōu)點(diǎn)。本組術(shù)后腦室系統(tǒng)CT顯示血腫完全消失快，同合并腰大池穿刺開(kāi)放引流盡早恢復(fù)正常腦脊液通路有關(guān)。由于創(chuàng)傷小，腦組織不受切割、電灼、牽拉等副損傷，后期生活活動(dòng)能力優(yōu)于傳統(tǒng)小骨窗開(kāi)顱術(shù)［3］。在微創(chuàng)穿刺及腰大池引流同時(shí)，還要調(diào)控好血壓，適當(dāng)脫水，抗感染及呼吸道管理等支持療法，將獲得更好效果。

參考文獻(xiàn)

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［2］胡長(zhǎng)林，呂涌濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006，132.

［3］黎文歡，梁天龍，龍健中，等.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)隨機(jī)研究［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，23(5)：831.

(收稿日期：2007-10-15 修回日期：2007-11-19)

(編輯：梁明佩)