鼻內窺鏡下手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉的療效分析

【關鍵詞】 鼻竇炎；鼻息肉； 鼻內窺鏡手術

文章編號：1003-1383(2007)06-0696-02中圖分類號：R 765.41文獻標識碼：B

慢性鼻竇炎、鼻息肉是鼻科常見病、多發病，近年來，隨著鼻內窺鏡手術（ESS）的廣泛開展，其技術日趨成熟、手術治愈、好轉率顯著提高。現將我科近年來300例有完整資料患者的療效進行隨診和分析，借以總結我們開展ESS以來的臨床體會，并報告如下。

資料與方法

1.一般資料 慢性鼻竇炎鼻息肉患者300例（ 側），男178例，女122例，年齡10～72歲，病程1～20年，有前期手術史60例。均有鼻塞、流黏膿涕，部分患者有頭痛及嗅覺減退癥狀。術前常規行鼻竇冠狀位CT檢查。按1997年海口會議標準［1］進行分型分期：I型2期6例，I型3期15例；II型1期22例，2期102例，3期87例；III型68例。手術前期處理：術前5天應用羅紅霉素、吉諾通及強的松口服，并用減充血劑滴鼻。高血壓患者收縮壓控制在150 mmHg以下，舒張壓控制在95 mmHg以下。糖尿病患者血糖控制在7.5 mmol/L以下。 

2.手術方法 大部分病例采取表面麻醉，幼兒、高齡、有高血壓、精神緊張、復發性病例及篩骨骨質增生型者選擇全麻。患者均取仰臥位，表麻者由麻醉師根椐患者體重酌情應用杜冷丁50～100 mg。以1%地卡因加0.1%腎上腺素4 ml浸濕的棉片進行鼻腔表面麻醉，充分收縮麻醉總鼻道、中下鼻道、嗅裂2次，第一次5分鐘，第二次10分鐘。表面麻醉后，以1%利多卡因于鼻丘、鉤突及中鼻甲黏膜下分點浸潤麻醉。手術進路參照Messerklinger術式切除鉤突、篩泡，摘除息肉，擴大上頜竇自然口。并根據CT顯示病變情況進一步開放各組篩竇、額竇及蝶竇開口。中鼻甲有息肉樣變或泡性中鼻甲者則行中鼻甲部分切除或中鼻甲擠壓術，下鼻甲有息肉樣變或下鼻甲骨質增生者行下鼻甲黏膜及骨質部分切除術。對于合并鼻中隔嚴重偏曲者同期行鼻中隔黏膜下切除術。鼻腔填塞可選用油紗條或高膨脹止血海綿填塞。

3.術后處理 術后鼻腔填塞時間48小時，全身應用抗生素5～7天。術后第5天開始用溫生理鹽水進行鼻腔沖洗，每日1～2次，術后1周在鼻內窺鏡下行鼻腔清理。清除分泌物及水腫囊泡，分離中鼻甲及鼻中隔，防止粘連，用彎頭吸引管探入上頜竇自然口及額竇口進行清理。患者出院后繼續用溫生理鹽水鼻腔沖洗1個月。術后第1個月每周復診一次，第2個月2周復診一次直至鼻腔黏膜上皮化。

結果

術后定期隨訪1年，按海口會議標準觀察患者鼻塞、頭痛、鼻腔分泌物、嗅覺改善情況、內窺鏡下術腔上皮化情況和有無息肉組織、肉芽組織。治愈242例（80.7%），好轉38例（12.7%），無效20例（6.6%），總有效率93.4%。所有病例除1例術后出現溢淚外，余未出現嚴重手術并發癥。無效病例多由于鼻腔粘連、中鼻道狹窄導致引流不暢、病灶清除不徹底、術前合并過敏性鼻炎以及術后未堅持隨訪等。

討論

1.CT影像分析對指導手術起決定性作用 鼻竇冠狀位CT比軸位更具有意義，在視覺上對于竇口鼻道復合體的觀察更具直觀性。通過術前對鼻竇CT的觀察，提高了我們對骨結構變異的重視。我們體會到對于鼻中隔偏曲和骨質增生型篩竇氣房［2］，術中視野狹小，給手術進路及術中操作帶來困難，出血量也明顯增多。極大增加手術操作的盲目性，使手術并發癥的發生概率大大增加。因此，術前充分分析CT特征，對于麻醉及手術進路選擇具有重要指導意義。

2.鼻中隔偏曲的處理鼻中隔高位偏曲會導致同側中鼻道狹窄，使鼻竇的正常引流發生障礙，從而使鼻竇炎的發病率升高，鼻中隔高位偏曲不但妨礙操作，而且增加術后清理術腔的難度。這也是術后發生鼻腔粘連和術腔引流不暢的重要原因之一，直接影響鼻內窺鏡鼻竇手術的療效；另外鼻中隔后段及低位嵴突也是術后鼻腔粘連的一個重要原因。術中對有妨礙功能性鼻內窺鏡手術進行的鼻中隔偏曲，先行鼻中隔矯正術，然后再進行鼻內窺鏡手術。因此，在鼻內窺鏡鼻竇手術中，對鼻中隔偏曲應給予同期矯正，可有效地改善鼻腔通氣、嗅覺，有利于術后術腔清理，防止粘連，減少鼻竇炎和鼻息肉的復發［3］。本組病例中同期行鼻中隔矯正38例，占12.7%。

3.中鼻甲的處理 術中對于輕度水腫的中鼻甲，應保留其完整性；重度或息肉樣變的中鼻甲，用電動切割吸引器矢狀切除外側黏膜組織及前下緣，使其與鼻腔外側壁及鉤突下緣距離大于5 mm，若內側黏膜與鼻中隔緊密相貼，應將中鼻甲輕度骨折外移，建立嗅裂通道；氣化中鼻甲，縱行切開中鼻甲氣房去除其外側壁；反向曲線中鼻甲，使中鼻甲骨折內移固定或將彎曲部前下緣切除。在切除部分中鼻甲骨質及黏膜時，應使用咬切鉗，切除中鼻甲下緣時可用鼻甲剪。這樣，可使中鼻甲創緣整齊，有利于中鼻甲矯形重建，同時可避免中鼻甲撕脫甚至損傷篩板引起腦脊液鼻漏［4］。

4.上頜竇口擴大及竇內病變的處理 上頜竇的功能性手術主要是中鼻道自然開口擴大術，上頜竇可逆病變的處理，實際上就是上頜竇竇口病變的處理。上頜竇口擴大時為避免損傷鼻淚管，主要以向下和向后擴大為主。在我們的臨床觀察中發現，擴大的自然竇口在其愈合過程中有縮小趨勢。另外過大的竇口也會改變上頜竇內正常的微環境。因此，在手術中，我們使用電動吸切器將上頜竇口的前、后和下部的息肉樣變的黏膜或竇口區的息肉切除，而不過多地對竇口進行骨性擴大，主要行上頜竇竇口的“膜性擴大”，由于未破壞竇口的骨質，竇口黏膜上皮化較快，狹窄或閉鎖的機會較低［5］。對上頜竇內息肉、囊腫可配合下鼻道開窗，以確保徹底清除上頜竇內的病變。這對防止上頜竇病變的復發，提高手術療效至關重要。

5.術后的綜合治療與手術同樣重要 如果鼻內鏡手術只注重前期手術而忽視后期換藥，其手術效果將大打折扣［6］。 包括定期鼻腔清理沖洗、抗生素應用、類固醇激素噴鼻劑及黏液促排劑的應用，有助于提高療效。我們體會到：除了術后在內窺鏡下進行術腔清理，清除干痂、水腫的囊泡和竇腔內分泌物，鼻腔的沖洗必不可少。鼻腔沖洗簡單易掌握，可將竇腔內大部分血痂、炎性分泌物清除，且無創傷，可減少鼻腔換藥所帶來黏膜的再損傷，縮短黏膜修復時間，使術腔早日上皮化。有條件的患者，鼻腔沖洗應不少于1個月。術后2～6個月的隨診直接關系到手術的治愈率，所以建立完整的隨訪至關重要。

參考文獻

［1］中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華醫學會耳鼻咽喉雜志編輯委員會.慢性鼻腔鼻竇炎鼻息肉臨床分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準（1997，海口）［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134.

［2］任慶云，何 杰，董玉龍，等.慢性鼻炎鼻竇炎的CT表現及分型［J］.實用放射學雜志，2003，19（4）： 302-304.

［3］秦青錄，趙 穎.鼻內鏡手術治療復發性鼻竇炎鼻息肉30例［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005， 19（11）： 521.

［4］張宏林，陳崇學，高云海，等.鼻內鏡手術的中鼻甲處理［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005， 40（5）： 384-385.

［5］彭玉成，鄧彬華，孫愛華，等.鼻內鏡下鼻竇病變和開口的處理［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（11）：522-523.

［6］趙長青.鼻內鏡微創手術亟待規范［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（5）：193-194.

(收稿日期：2007-06-14修回日期：2007-09-28)

(編輯：梁明佩)