更新質量成本管理觀念 控制過度醫療行為

［摘 要］ 質量和成本是關系到醫院核心競爭力的兩個關鍵因素，是醫院管理研究的兩個永恒主題。有效的質量成本管理可以滿足質量管理和成本管理的雙重要求，是醫院成本管理的重要內容。筆者針對目前普遍存在的過度醫療行為，分析醫院質量成本管理中存在的誤區，探究解決問題的對策或建議。希望能對醫院進一步加強質量成本管理，提高競爭能力有一定的幫助。

［關鍵詞］ 質量成本管理；過度醫療；合理質量；質量過剩成本

［中圖分類號］F234.2［文獻標識碼］A［文章編號］1673-0194（2007）05-0053-03

質量和成本是關系到醫院核心競爭力的兩個關鍵因素，是醫院管理研究的兩個永恒主題。如何使患者滿意，關鍵在于醫療服務的質量，醫療服務的質量在一定程度上決定醫院能否確保并擴展市場份額。加強質量管理，不僅可以提高醫院的競爭力，而且可以增加患者對高質量、低成本醫療服務的需求。但是，質量不是免費的，質量意味著成本。因此，有效的質量成本管理可以滿足質量管理和成本管理的雙重要求，是醫院成本管理的重要組成部分。

一、醫院進行質量成本管理的必要性

1. 傳統的醫院質量成本內涵

醫院的質量成本是指與醫療服務質量活動有關的勞動耗費，是為了保證和提高醫療服務質量而支出的費用，以及未達目的而造成的一切損失。具體可以分為：

（1）預防成本，是指醫院為了在服務的提供過程中防止低劣的質量、保證和提高符合性質量水平而投入的質量控制措施成本，包括：質量管理培訓宣傳費、全程醫療質量的規劃及設計成本、質量改進措施費、質量水平提高獎勵費、信息系統成本等。

（2）鑒定成本，是計量和分析數據，以鑒定服務是否符合特定要求而產生的費用。發生此類成本的目的，是希望在提供醫療服務過程中，能夠盡快發現不符合質量標準的缺陷，避免損失延續下去。包括：藥品、試劑、儀器及設備等的測試和檢查成本、質量審計、信息費等。

（3）內部故障成本，是指由于服務不符合標準或患者的要求而發生的成本。包括：誤診、錯診、漏診等開支、藥品過期成本、設備閑置成本等。

（4）外部故障成本，是指由于服務在交付給患者后因不符合要求或無法滿足患者的需要而發生的成本，包括：處理并回復患者意見的成本、質量索賠費、質量訴訟費、病人投訴（不滿）造成的無形損失等。在所有的質量成本中，此項成本最具有毀滅性。

（5）外部質量保證成本，是指醫院為證明和驗收其醫療服務的質量保證能力，符合患者提出的附加的質量保證要求而發生的費用，包括特殊的和附加的質量保證措施費用、質量評定費（如ＩＳＯ認證）等。

這種傳統的對質量成本的分類有利于對醫療服務過程中所發生的與醫療服務質量有關的一切費用，按項目組織質量成本核算，明確各職能部門在質量管理上的經濟責任；同時，也有利于分析質量成本的構成，為研究降低質量成本途徑，尋求提高質量水平與降低成本的最佳結合點，選擇最優質量管理方案提供依據。

2. 醫院進行質量成本管理的必要性

現代社會所需要的醫療服務質量要求越來越高，各級各類醫院要在激烈的市場競爭中求得生存和發展，必須在質量和成本兩個方面都取得優勢地位。服務質量的高低是醫院在激烈的市場競爭中取勝的關鍵因素。一般來說，高質量的服務能提高患者的滿意程度，擴大市場占有率，提高醫院的聲譽和形象，增加收入和利潤。但服務質量的高低是與付出成本的多少密切相關的，如果醫院為追求不必要的高質量，使醫療服務價格因成本的大幅度提高而上升，可能會引起服務需求量的降低，致使醫院遭受不必要的損失，這是得不償失的。

因此，醫院開展有效的質量成本管理不僅能及時、有效地反映醫院的質量成本支出，而且還反映了質量收益，進行質量成本的經濟效益核算和決策，以便醫院在市場競爭、患者的需求和醫院生存、提高競爭力之間進行權衡。有效的質量成本管理是保證醫療服務質量并提高經濟效益的重要途徑，也是用經濟手段和方法推動醫院全面質量管理深入發展的手段。

二、目前醫院質量成本管理中存在的誤區

（一）實際工作中，片面追求高質量，忽視質量過剩成本

前不久衛生部正式對外通報了中紀委等對“哈醫大二附院550萬元天價醫療事件”的處理結果，一批無端浪費醫療資源、牟取私利的醫務人員受到了嚴厲處理。此事雖是極端個別的例子，但“冰凍三尺非一日之寒”，筆者認為目前醫界普遍存在著一些過度醫療行為，如過度臨終治療，新技術過度使用以及過度急救治療等，亟待引起社會的關注。

對于此種現象，從質量成本管理的角度來看，目前質量成本管理中有一種普遍存在的錯誤導向，覺得質量成本主要是質量不足導致的成本，而忽視了質量過剩問題所導致的成本。過去由于科學技術的限制，醫院的服務多存在著較為嚴重的質量不足問題，所以質量成本管理都是以質量不足為管理的中心，醫院千方百計地提高服務質量，以使服務能夠滿足客戶的要求。但是隨著科學技術的發展和人們幾十年來在質量管理上的不懈努力，現代服務的質量已有了明顯的提高，質量過剩的問題逐漸顯現出來。由于市場競爭的激烈化和顧客需求日趨多樣化，過去那種單純以國家或行業標準為質量判斷依據的工程導向的質量觀，越來越顯示出其局限性。過高地提升服務質量，將可能產生不良的結果：一方面質量的過度提高耗費了企業大量資源，另一方面過高的質量不為顧客所察覺或接受，從而無法為醫院帶來經濟利益，與質量管理的初衷相違背。 人們逐漸認識到應當加強對質量過剩問題的管理，這將有助于形成正確的成本效益觀念。

（二）理論指導上的誤區

理論指導上的誤區主要表現在傳統的質量成本概念及對最佳質量成本觀的認識上。具體而言，現代質量成本管理中的質量成本概念具有明顯的不完整性——將質量成本狹隘地認為只是質量不足所導致的成本，而將質量過剩問題所導致的成本排除在質量成本管理之外。

當前絕大多數理論都將質量成本定義為由質量不合格（不足）而引發的各種支出，包括：對質量不足的預防與檢驗成本和由于質量不足而引發的失敗成本兩大類。在此基礎之上，質量成本管理的其他內容，如質量成本屬性、成本分析、成本控制等也都是以質量不足為對象來加以研究的。

按照傳統的質量成本觀，控制成本（預防和鑒定成本）與故障成本（內外部故障成本）之間存在一種此消彼長的關系，隨著控制成本的增加，故障成本將相應減少，最終會找到一個“點”，使控制成本的任何增加都將超過相應的故障成本的減少額，這個“點”便代表了質量成本總額的最低水平，也就是控制成本與故障成本之間的最優平衡點，并以此來界定可接受質量水平。只要結果成本的下降速度大于控制成本的速度，則醫院應進一步加大預防和檢測的力度，直到這種努力所發生的任何額外支出大于相應的故障成本的減少額這一點（見圖1）。

這種傳統的最佳質量成本從理論上分析是可以理解的，但在實際運用中很難求得。該模型采用的是靜態分析，而沒有考慮動態因素。模型中的最佳質量水平是一個瞬時、短期的理想點，是建立在其他影響因素不變的假設基礎之上。如果這些影響因素不變，那么這個理想點確為最佳質量水平。但是，從長期來看，醫院中各種因素都是可以變化的。例如，新技術、新設備的利用就可以使各項質量成本得以降低，會形成新的質量總成本曲線和理想點。另外，雖說高品質可以增強醫院競爭優勢，但盲目引進先進醫療設備，增加預防成本的投入，并不一定帶來故障成本的降低。如過度醫療引起的病人投訴，帶來醫院聲譽的受損，從而導致病人的減少。

因此，傳統的質量成本的定義顯然是不全面的，它只涵蓋了質量成本的部分外延。換言之，由于質量低下引發的成本僅是質量成本的一個部分，除此之外，質量過剩成本也應是一種質量成本。

三、進行“合理”質量成本管理，控制過度醫療行為

由上可見，當前質量成本的定義是在工程導向的質量觀念指導下提出的，自始至終都體現出對高質量的不懈追求。我們在質量成本管理過程應轉變觀念，提倡“合理質量”成本管理，在“合理質量”觀念下，質量成本定義應該是：醫院為確保服務質量保持在既能滿足患者的正常要求，又能為醫院帶來最佳經濟效益的質量水平上所發生的一切費用。它的內容包括4個部分：預防質量不足成本、預防質量過剩成本、故障成本和無效成本。

1． 預防質量不足成本，是指醫院為保證產品質量水平不低于基本的質量標準，能夠滿足顧客合理要求所支付的費用。這一成本是醫院服務質量的最基本保證，也是合理質量觀念的基本要求。

2． 預防質量過剩成本，是指醫院為避免由于醫療服務質量過剩而產生的無效成本所發生的一切費用。它體現了合理質量觀念對降低醫療過剩質量的要求，同時也是新觀念下成本管理的特點之一。

3． 故障成本，是指由于醫療服務的質量低下，無法達到最基本的標準而給醫院造成的各種損失。例如由于質量糾紛所引起的訴訟費用和賠償損失等。該成本和預防質量不足成本之間存在負相關關系。一般情況下，預防質量不足成本的發生量較大時，醫療服務質量會相應提高，故障成本的發生勢必減少；反之，故障成本將會增加。

4． 無效成本，是指服務超過了合理質量的標準，醫院為此而消耗的無法獲得社會承認的人力、物力等資源。合理質量觀念認為，醫療服務整體或部分質量過高均會產生無效成本。它與預防質量過剩成本之間也存在著負相關關系。無效成本概念的提出，是合理質量觀念下成本管理的又一特點。

這種既能滿足患者需求又能減少過高質量所帶來的不經濟現象為判斷標準的“合理質量”的質量管理觀念，一方面，為了滿足患者的需要，醫院必須保證質量；滿足患者需要是醫療服務的目的，也是醫院在激烈的競爭中生存和發展的前提。因此，質量工作必須始終以患者需要為根本，質量水平也應以達到患者期望的質量為最低界限。另一方面，為了減少成本耗費，贏得利潤，醫院又不能盲目地提高質量。質量只有能被患者所認知和接受時才是有意義的，否則就是無效質量或不必要質量。無效質量是醫療服務質量完全或部分與患者需要發生背離，從而不能為患者所接受，這實際上是質量傳遞的失效；而不必要質量則是指醫療服務的質量遠遠超出了患者的期望，雖然它也可能實現患者的需要，但要以失去后續提高質量的潛力為代價。無效質量和不必要質量共同導致了醫院醫療服務的質量過剩，它意味著成本的損失和浪費，是“合理質量”所不容許的。質量成本管理應把握一個合理的“度”，以尋求患者與醫院雙方利益的滿足，這才是質量管理所要達到的真正目標。

可以看出，要進行“合理質量”成本管理，關鍵在于尋求患者滿足與醫療服務質量水平之間的平衡，使醫療活動具備優質、便捷、可承受性三方面要求。其中，“優質”是要求把“安全、有效、費用合理、尊重病人的意愿”等有效地整合起來，這樣，醫療服務才是優質的，病人才能滿意。就“便捷”而言，目前不少醫院實行的綠色通道和導醫就診都是方便病人就醫的手段，但“第一次即把事情做好”應有質的保證，應考慮節儉的問題。更為重要的是，要考慮到整個醫療流程必須最大化地方便患者疾病診療。“可承受性”包括：患者身體狀況對診療的承受性、患者對費用的承受性、患者心理上的承受性和意愿以及社會的承受性。比如就身體狀況承受性而言，選擇診療方案時不要只考慮疾病本身而忽略全身狀態，如肝癌晚期，患者狀態差，關鍵是提高生活質量，不要一味為使腫瘤縮小進行介入治療，從而增加病人的身體負擔和經濟負擔。

質量成本是個相對的、變化的、發展的概念，它隨著地域、時期、使用對象、社會環境、市場競爭的變化而賦予不同的內容和要求，而且隨著社會的進步及知識的更新，其內涵與要求也不斷地更新和豐富。因此，醫院的質量成本作為服務于質量經營和體現服務質量適用性的專項成本，必須保持自身的動態性，隨著服務質量適用性的變化而變化。進而，醫院的質量成本管理的發展也應由一味追求高質量、由消極防護性的傳統質量成本管理逐漸邁向質量成本干預經營業務的現代質量成本管理，注意市場的適應性和組織環境的適應性，進行“合理”質量成本管理，控制過度醫療行為。

主要參考文獻

［1］ 費峰. 醫院成本管理會計［Ｍ］. 上海：上海財經大學出版社，2005.

［2］ 關兵，張軍，關箭. 試論醫院的戰略成本管理［J］. 中華醫院管理，2004，（4）.

［3］ 胡玉明. 高級成本管理會計［Ｍ］. 廈門：廈門大學出版社，2002.

［4］ 林萬祥. 成本論［Ｍ］. 北京：中國財政經濟出版社，2001.

［5］ 史蒂文·Ａ·芬格樂. 財務管理——公共、醫療衛生和非盈利機構組織［Ｍ］. 上海：上海財經大學出版社，2004.

［6］ 萬壽義. 現代企業成本管理研究［Ｍ］. 大連：東北財經大學出版社，2004.

［7］ 愛德華·Ｊ·布洛切等. 成本管理——戰略與概論［Ｍ］. 北京：華夏出版社，2002.