非連續(xù)法重瞼術(shù)同期內(nèi)眥贅皮矯正

內(nèi)眥贅皮是上瞼皮膚向下延伸到內(nèi)眥部的垂直性皮膚皺褶，它覆蓋內(nèi)眥及淚阜，使部分鼻側(cè)鞏膜不能充分顯露，常被誤認為共同性內(nèi)斜視。同時，外觀上內(nèi)眥間距增寬，直接影響眼部的比例和協(xié)調(diào)。對此類重瞼術(shù)就醫(yī)者，若不矯正內(nèi)眥贅皮，術(shù)后易造成形似“狐貍眼”或者半截雙眼皮外觀，手術(shù)效果適得其反。根據(jù)臨床研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥贅皮主要表現(xiàn)為垂直方向的過于緊張，如果利用贅皮本身水平方向的一些相對過剩的皮膚來補償垂直方向的不足，就可糾正內(nèi)眥贅皮。

近年來，我們采用非連續(xù)性“z改形”方法行重瞼術(shù)同期內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，收到良好效果。

1 臨床資料

本組50例，100只眼，年齡18～53歲，為要求行重瞼術(shù)同時伴內(nèi)眥贅皮的就醫(yī)者。眼部檢查：內(nèi)眥外觀呈銳角，贅皮皺襞遮蓋淚阜及部分鞏膜，內(nèi)眥間距增寬，但提掐鼻根部皮膚，內(nèi)眥間距與瞼裂長度基本相等或稍長。眼部無上瞼下垂、先天性小瞼裂等先天畸形改變。其中14例28只眼由于存在上瞼皮膚松弛，行去除皮膚的重瞼加內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。

2 手術(shù)方法

2．1 切口設(shè)計：一般在上瞼中外1/3交界處作為重瞼最高點，按寬約6～8mm，設(shè)計重瞼線。本方法設(shè)計的重點在于重瞼線不與內(nèi)眥贅皮嵴延續(xù)，重瞼線在內(nèi)眥贅皮嵴的內(nèi)側(cè)。對內(nèi)眥贅皮的矯正是以內(nèi)眥贅皮嵴做為“z”瓣的軸，將內(nèi)眥部皮膚向鼻側(cè)繃緊剛好暴露內(nèi)眥角和淚阜的點為新內(nèi)眥點，過點畫水平線與內(nèi)眥贅皮嵴相交為“z”上臂，內(nèi)眥贅皮最低點設(shè)計反向瓣，角度為60°此瓣為“z”下臂。若內(nèi)眥贅皮較K，“z”下臂位置可適當降低(圖1)。

2．2 手術(shù)操作

2．1．1 上瞼及內(nèi)眥部局部浸潤麻醉，內(nèi)眥處麻醉用量要少，以減少腫脹對形態(tài)的影響。

2．1．2 沿設(shè)計線切開，重瞼線與內(nèi)眥贅皮之間是非連續(xù)性的，其間保留約5mm皮膚不予切開。

2．1．3 先行重瞼術(shù)：剪除切口下條狀眼輪匝肌，暴露瞼板前筋膜及瞼板，仔細止血，將切口上緣、瞼板上緣、切口下緣用7－0縫合固定5針即可，形成重瞼形態(tài)。 2．1．4 矯正內(nèi)眥贅皮：尖刀片仔細沿內(nèi)眥贅皮“z”瓣設(shè)計線劃開，眼科剪充分游離內(nèi)眥贅皮“z”上下臂，與下方眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶徹底松解，在內(nèi)眥贅皮與重瞼線之間皮下潛行分離與重瞼創(chuàng)腔相通。若內(nèi)眥處有多量的眼輪匝肌與皮膚緊密相連，需剪除部分眼輪匝肌。囑患者睜開眼睛，“z”瓣的上下三角瓣自然交換位置，內(nèi)眥與淚阜隨即顯露，以此來判斷內(nèi)眥贅皮是否松解徹底(圖2)。仔細修剪兩瓣后，用8－0絲線縫合。有部分就醫(yī)者原本內(nèi)眥間距長于瞼裂寬度，僅行“z”瓣改形松解內(nèi)眥贅皮并不能改善兩眼距離過寬的狀態(tài)，此時必須將內(nèi)眥韌帶的外側(cè)頭用0號絲線懸吊于鼻骨骨膜上，將兩側(cè)內(nèi)眥拉近使內(nèi)眥間距與眼裂寬度相等，這樣才能徹底改善內(nèi)眥贅皮，同時符合“五眼”的美學標準。

2．1．5 術(shù)后抗生素眼膏外用，小紗條覆蓋1天隨即暴露，5天拆線。

2．1．6 術(shù)后隨訪6個月，2例由于對形成內(nèi)眥贅皮的深部組織分離、剪除不夠徹底，術(shù)后復發(fā)欠滿意外，余例術(shù)后效果理想。術(shù)后1～2個月，手術(shù)部位僅隱約可見與皮紋相似的細痕。3～4個月后即無明顯瘢痕。典型病例如圖3。

3 討論

3．1 先天性內(nèi)眥贅皮的成因尚不完全清楚，對這一異常形態(tài)的解釋眾說紛紜。有人解釋為鼻根部皮膚發(fā)育過剩或顱骨、鼻骨發(fā)育不良，使得過剩的皮膚形成褶皺口；有人解釋為眼輪匝肌纖維“Z”形扭結(jié)或與內(nèi)側(cè)上瞼提肌腱膜相連接。Mustarde近年來研究認為，皮膚褶皺的形成可能與內(nèi)眥部內(nèi)側(cè)的皮膚在各方向的生長率快慢等有關(guān)。據(jù)此術(shù)中應(yīng)消除贅皮垂直方向的緊張，也就是利用贅皮本身水平方向相對過剩的皮膚來補償垂直方向的不足，就可糾正內(nèi)眥贅皮。

3．2 目前對于內(nèi)眥贅皮的修復方法很多，有Y－V縫合、L形切除、新月形切除、Z瓣改形等等。不管哪種方法都或多或少遺留眥部瘢痕，有時這些瘢痕與內(nèi)眥贅皮同樣顯眼。而我們改良了以往的“z”瓣改形方法，重瞼線與內(nèi)眥贅皮設(shè)計線之間保留了約5mm皮膚不予切開，僅行皮下潛行分離。這種非連續(xù)性處理使內(nèi)眥贅皮縱軸不在重瞼線的延長線上，甚至將重瞼線藏于內(nèi)眥贅皮內(nèi)側(cè)，這樣可以減輕重瞼瘢痕對內(nèi)眥應(yīng)力線的影響，避免了重瞼本身對于內(nèi)眥部皮膚的直接牽拉，將內(nèi)眥瘢痕降到最低。

3．3 術(shù)中將內(nèi)眥皮膚與下方造成贅皮的眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶等組織徹底分離。對于部分內(nèi)眥間距長于瞼裂寬度者，將內(nèi)眥韌帶的外側(cè)頭用0號絲線懸吊于鼻骨骨膜上，將兩側(cè)內(nèi)眥拉近使內(nèi)眥間距與眼裂寬度相等，這樣才能徹底改善內(nèi)眥贅皮，同時又符合美學標準，使術(shù)后贅皮不再復發(fā)，同時由于內(nèi)眥部皮下組織固定，更可達到有效降低瘢痕增生的目的。

3．4 2例復發(fā)病例，我們考慮與術(shù)中對內(nèi)眥贅皮處與皮膚緊密連接的眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶松解不夠所致，而且此兩名患者均存在內(nèi)眥間距大于眼寬情況，術(shù)中沒有將內(nèi)眥韌帶行鼻骨骨膜懸吊縮短術(shù)，故造成了內(nèi)眥贅皮的復發(fā)。

3．5 由于眼部血供豐富，“z”瓣無一例出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，但修剪“z”瓣時需格外仔細、輕柔，忌粗暴夾捏皮瓣，8－0絲線縫合，嚴重內(nèi)眥贅皮就醫(yī)者還可行皮膚及皮下組織分層縫合，可進一步防止瘢痕增生并避免贅皮復發(fā)。