非連續(xù)法重瞼術(shù)同期內(nèi)眥贅皮矯正

內(nèi)眥贅皮是上瞼皮膚向下延伸到內(nèi)眥部的垂直性皮膚皺褶，它覆蓋內(nèi)眥及淚阜，使部分鼻側(cè)鞏膜不能充分顯露，常被誤認(rèn)為共同性內(nèi)斜視。同時，外觀上內(nèi)眥間距增寬，直接影響眼部的比例和協(xié)調(diào)。對此類重瞼術(shù)就醫(yī)者，若不矯正內(nèi)眥贅皮，術(shù)后易造成形似“狐貍眼”或者半截雙眼皮外觀，手術(shù)效果適得其反。根據(jù)臨床研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥贅皮主要表現(xiàn)為垂直方向的過于緊張，如果利用贅皮本身水平方向的一些相對過剩的皮膚來補(bǔ)償垂直方向的不足，就可糾正內(nèi)眥贅皮。

近年來，我們采用非連續(xù)性“z改形”方法行重瞼術(shù)同期內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，收到良好效果。

1 臨床資料

本組50例，100只眼，年齡18～53歲，為要求行重瞼術(shù)同時伴內(nèi)眥贅皮的就醫(yī)者。眼部檢查：內(nèi)眥外觀呈銳角，贅皮皺襞遮蓋淚阜及部分鞏膜，內(nèi)眥間距增寬，但提掐鼻根部皮膚，內(nèi)眥間距與瞼裂長度基本相等或稍長。眼部無上瞼下垂、先天性小瞼裂等先天畸形改變。其中14例28只眼由于存在上瞼皮膚松弛，行去除皮膚的重瞼加內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。

2 手術(shù)方法

2．1 切口設(shè)計：一般在上瞼中外1/3交界處作為重瞼最高點，按寬約6～8mm，設(shè)計重瞼線。本方法設(shè)計的重點在于重瞼線不與內(nèi)眥贅皮嵴延續(xù)，重瞼線在內(nèi)眥贅皮嵴的內(nèi)側(cè)。對內(nèi)眥贅皮的矯正是以內(nèi)眥贅皮嵴做為“z”瓣的軸，將內(nèi)眥部皮膚向鼻側(cè)繃緊剛好暴露內(nèi)眥角和淚阜的點為新內(nèi)眥點，過點畫水平線與內(nèi)眥贅皮嵴相交為“z”上臂，內(nèi)眥贅皮最低點設(shè)計反向瓣，角度為60°此瓣為“z”下臂。若內(nèi)眥贅皮較K，“z”下臂位置可適當(dāng)降低(圖1)。

2．2 手術(shù)操作

2．1．1 上瞼及內(nèi)眥部局部浸潤麻醉，內(nèi)眥處麻醉用量要少，以減少腫脹對形態(tài)的影響。

2．1．2 沿設(shè)計線切開，重瞼線與內(nèi)眥贅皮之間是非連續(xù)性的，其間保留約5mm皮膚不予切開。

2．1．3 先行重瞼術(shù)：剪除切口下條狀眼輪匝肌，暴露瞼板前筋膜及瞼板，仔細(xì)止血，將切口上緣、瞼板上緣、切口下緣用7－0縫合固定5針即可，形成重瞼形態(tài)。 2．1．4 矯正內(nèi)眥贅皮：尖刀片仔細(xì)沿內(nèi)眥贅皮“z”瓣設(shè)計線劃開，眼科剪充分游離內(nèi)眥贅皮“z”上下臂，與下方眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶徹底松解，在內(nèi)眥贅皮與重瞼線之間皮下潛行分離與重瞼創(chuàng)腔相通。若內(nèi)眥處有多量的眼輪匝肌與皮膚緊密相連，需剪除部分眼輪匝肌。囑患者睜開眼睛，“z”瓣的上下三角瓣自然交換位置，內(nèi)眥與淚阜隨即顯露，以此來判斷內(nèi)眥贅皮是否松解徹底(圖2)。仔細(xì)修剪兩瓣后，用8－0絲線縫合。有部分就醫(yī)者原本內(nèi)眥間距長于瞼裂寬度，僅行“z”瓣改形松解內(nèi)眥贅皮并不能改善兩眼距離過寬的狀態(tài)，此時必須將內(nèi)眥韌帶的外側(cè)頭用0號絲線懸吊于鼻骨骨膜上，將兩側(cè)內(nèi)眥拉近使內(nèi)眥間距與眼裂寬度相等，這樣才能徹底改善內(nèi)眥贅皮，同時符合“五眼”的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

2．1．5 術(shù)后抗生素眼膏外用，小紗條覆蓋1天隨即暴露，5天拆線。

2．1．6 術(shù)后隨訪6個月，2例由于對形成內(nèi)眥贅皮的深部組織分離、剪除不夠徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)欠滿意外，余例術(shù)后效果理想。術(shù)后1～2個月，手術(shù)部位僅隱約可見與皮紋相似的細(xì)痕。3～4個月后即無明顯瘢痕。典型病例如圖3。

3 討論

3．1 先天性內(nèi)眥贅皮的成因尚不完全清楚，對這一異常形態(tài)的解釋眾說紛紜。有人解釋為鼻根部皮膚發(fā)育過?；蝻B骨、鼻骨發(fā)育不良，使得過剩的皮膚形成褶皺口；有人解釋為眼輪匝肌纖維“Z”形扭結(jié)或與內(nèi)側(cè)上瞼提肌腱膜相連接。Mustarde近年來研究認(rèn)為，皮膚褶皺的形成可能與內(nèi)眥部內(nèi)側(cè)的皮膚在各方向的生長率快慢等有關(guān)。據(jù)此術(shù)中應(yīng)消除贅皮垂直方向的緊張，也就是利用贅皮本身水平方向相對過剩的皮膚來補(bǔ)償垂直方向的不足，就可糾正內(nèi)眥贅皮。

3．2 目前對于內(nèi)眥贅皮的修復(fù)方法很多，有Y－V縫合、L形切除、新月形切除、Z瓣改形等等。不管哪種方法都或多或少遺留眥部瘢痕，有時這些瘢痕與內(nèi)眥贅皮同樣顯眼。而我們改良了以往的“z”瓣改形方法，重瞼線與內(nèi)眥贅皮設(shè)計線之間保留了約5mm皮膚不予切開，僅行皮下潛行分離。這種非連續(xù)性處理使內(nèi)眥贅皮縱軸不在重瞼線的延長線上，甚至將重瞼線藏于內(nèi)眥贅皮內(nèi)側(cè)，這樣可以減輕重瞼瘢痕對內(nèi)眥應(yīng)力線的影響，避免了重瞼本身對于內(nèi)眥部皮膚的直接牽拉，將內(nèi)眥瘢痕降到最低。

3．3 術(shù)中將內(nèi)眥皮膚與下方造成贅皮的眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶等組織徹底分離。對于部分內(nèi)眥間距長于瞼裂寬度者，將內(nèi)眥韌帶的外側(cè)頭用0號絲線懸吊于鼻骨骨膜上，將兩側(cè)內(nèi)眥拉近使內(nèi)眥間距與眼裂寬度相等，這樣才能徹底改善內(nèi)眥贅皮，同時又符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使術(shù)后贅皮不再復(fù)發(fā)，同時由于內(nèi)眥部皮下組織固定，更可達(dá)到有效降低瘢痕增生的目的。

3．4 2例復(fù)發(fā)病例，我們考慮與術(shù)中對內(nèi)眥贅皮處與皮膚緊密連接的眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶松解不夠所致，而且此兩名患者均存在內(nèi)眥間距大于眼寬情況，術(shù)中沒有將內(nèi)眥韌帶行鼻骨骨膜懸吊縮短術(shù)，故造成了內(nèi)眥贅皮的復(fù)發(fā)。

3．5 由于眼部血供豐富，“z”瓣無一例出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，但修剪“z”瓣時需格外仔細(xì)、輕柔，忌粗暴夾捏皮瓣，8－0絲線縫合，嚴(yán)重內(nèi)眥贅皮就醫(yī)者還可行皮膚及皮下組織分層縫合，可進(jìn)一步防止瘢痕增生并避免贅皮復(fù)發(fā)。