內眥贅皮的分類及相應治療方法探討

[摘要]目的：總結內眥贅皮的成因，探索內眥贅皮的分類與選擇治療方法的關系。方法：調查1999年以來收治的1370例內眥贅皮患者，對其外形和術中解剖結果進行總結；均采用張海明法、Park法或Mustarde法予以矯正，或同時行重瞼成形術。術后有294例患者接受長期隨訪，隨訪時間為6～38個月。結果：根據內眥贅皮的成因將其分為上瞼型、下瞼型和上下瞼型；根據其遮蓋淚阜的程度分為輕、中和重度。上瞼型和上下瞼型可用張海明法或Park法矯正，下瞼型和上下瞼型可用Park法或Mustarde法矯正。在隨訪的294例患者中，完全糾正者264例，30例部分矯正。結論：本文提出的內眥贅皮分類法具有實用的指導，臨床選擇手術方法的意義。

[關鍵詞]內眥贅皮；內眥贅皮矯正術；眼輪匝肌；內眥韌帶

[中圖分類號]R622 R777 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)04—0512—03

內眥贅皮是位于內眥處的蹼狀皮膚，有文獻根據內眥贅皮的方向將內眥贅皮分為：眉型、上瞼型、瞼板型和倒向型贅皮。并有文獻探討內眥贅皮的形成原因，提出皮下脂肪肥厚、眼輪匝肌纖維的錯位或其導致的張力變化是內眥贅皮的形成原因。針對內眥贅皮的外形特點和解剖原因，相繼有文獻提出矯正內眥贅皮的方法。早期提出了橫切法或L形皮膚切除術，但因為較明顯的手術瘢痕或復發而逐漸放棄。近年提出了單z字改形術。

1999年以來，我們在診治了1370例內眥贅皮時發現這樣一個現象：從內眥形成的結構特點來說，眉型內眥贅皮也許不存在，有的是重復的，有的則沒有包括在內。因此，本文試圖根據我們收治的這1370例的臨床觀察和治療結果，探索內眥贅皮的分類，并根據分類與分度選擇相應治療方法，現總結報道如下。

1 內眥贅皮的分類

根據內眥部眼輪匝肌起點移位的特點，我們將內眥贅皮分為：

1．1 上瞼型：為上瞼眶隔前部眼輪匝肌在內眥部起點的畸形。多為眼輪匝肌眶隔前部淺頭在內眥部的起點出現外移和內眥韌帶淺頭增長所致，嚴重時牽拉下瞼部眼輪匝肌起點輕微外移。內眥贅皮起于上瞼瞼板前或眶隔前，斜向內下方，止于下瞼緣的內側。外觀上，內眥角呈現尖端指向內下方的尖形。皮膚厚度正常。

1．2 下瞼型：為下瞼眼輪匝肌在內眥部起點的畸形。多為眼輪匝肌下瞼眶隔前部淺頭或眶部在內眥部的起點出現外移和內眥韌帶淺頭增長所致。內眥贅皮起于下瞼眶隔前部前方，它斜向內上方，止于上瞼緣的內側。外觀上，內眥角呈現尖端指向內上方的尖形。此類內眥贅皮的皮膚與其眼瞼皮膚一樣，較厚。

1．3 上下瞼型：為上下瞼部眼輪匝肌在內眥部止點的畸形。多為上瞼眶隔前部與下瞼眶隔前部或眶部眼輪匝肌在內眥部的起點同時出現異常，伴有內眥韌帶淺頭增長外移。內眥贅皮起于上瞼眶隔前部，它以凸向鼻側的弧形走向下瞼的淚溝或眶隔前部。外觀上，內眥角呈現弧形。

2 內眥贅皮的分度

我們根據內眥贅皮遮蓋淚阜的程度將其分為三度：①輕度：內眥贅皮遮蓋淚阜小于1/3；②中度：內眥贅皮遮蓋淚阜1/2；③重度：內眥贅皮遮蓋淚阜大于2/3。

3 臨床資料和隨訪結果

自1999年，我們共收治了1370例內眥贅皮患者，一般情況。1284例患者(93.7％)的內眥贅皮矯正術是和重瞼成形術同時完成的，剩余的86例患者(6.3％)僅做了內眥贅皮矯正術。所采用的內眥贅皮矯正術及隨訪結果見表1。

有294例患者接受了長期隨訪，隨訪時間為6～38個月。其中內眥贅皮完全糾正者264例，內眥角完全開放，呈圓弧形，淚阜完全外露；同時行重瞼成形術者，其重瞼為外雙形。30例矯正不夠者，其內眥角仍為尖形，淚阜大部分外露，其重瞼為內雙形。

內眥部皮膚切口瘢痕一般在術后2～4個月消退成灰白線，最長為術后6個月。內眥部切口線和重瞼線連接自然，但有8例上瞼重瞼線的內側遺留明顯的切口痕跡(張海明法1例，PARK法7例)；用墨氏法矯正的內眥部均遺留明顯的切口痕跡。單純矯正內眥贅皮者，內眥角處未見遺留多余的皮膚組織。本組所有患者未見溢淚現象發生。

4 討論

雖然部分高加索人種也有內眥贅皮，但東方蒙古人種存在內眥贅皮的比例很高，是蒙古人種外觀上的一個典型特征。內眥贅皮使眼裂在外觀上具有如下特征：眼裂變短、沒有重瞼皺褶、假性內斜視和假性內眥間距增寬等。如在此基礎上單純行重瞼術時，由于它對上瞼皮膚的牽拉作用，輕者僅表現為眼裂短而圓，重者則可以使手術形成的重瞼皺褶部分或全部消失。

但內眥贅皮在個體的外觀和成因上的表現是有一定差異的，因此要徹底而有效地矯正內眥贅皮，詳細了解其外觀和成因上的關系對于指導臨床設計和選擇矯正內眥贅皮的方法具有重要的意義。眼輪匝肌可以分為3個部分：瞼板前部、眶隔前部和眶部。瞼板前部和眶隔前部眼輪匝肌均有深淺兩頭，分別形成內眥韌帶的深頭和淺頭，而眶部眼輪匝肌則起于內眥韌帶淺頭的鼻側部。國外有學者認為內眥贅皮的形成與贅皮下眼輪匝肌及纖維脂肪組織肥厚、眼輪匝肌對皮膚產生異常的張力有關；國內解剖文獻報道認為贅皮的形成主要是由于眼輪匝肌內眥起始部錯位，并伴有皮下組織增厚所致，但沒有描述眼輪匝肌各個部分和內眥贅皮的關系。

我們的手術解剖發現，內眥贅皮的皮膚層很薄或稍厚，皮膚深面包含的是錯位的眼輪匝肌淺頭，其邊緣為明確的弧形，從上瞼的眶隔前區向內下方行走，到下瞼的內眥部；即使外觀表現為瞼板型內眥贅皮，其錯位的眼輪匝肌走行方向與前一樣。上瞼錯位的眼輪匝肌和對側眼輪匝肌連接處可見有白色的韌性纖維結構，這是外移的內眥韌帶淺頭。這個發現和其他文獻的差異在于：內眥贅皮深面是異常的內眥韌帶淺頭和錯位的眶隔前眼輪匝肌。由于錯位的眼輪匝肌和內眥韌帶淺頭增長外移，導致表面的皮膚形成內眥贅皮，也可以推論：表面皮膚短缺是眶隔前眼輪匝肌和內眥韌帶結構異常的結果；錯位的眼輪匝肌主要為起于淺頭的眶隔前部，少見有瞼板前部眼輪匝肌移位，未見眶部眼輪匝肌錯位；眼輪匝肌錯位可以僅局限在上瞼或下瞼，或同時存在。

文獻中，根據內眥贅皮的形成原因而將其分為先天性和后天性；從形態上可以分為上瞼型、瞼板型、眉型或倒向型內眥贅皮。后有國內文獻從解剖結構異常的角度解釋了此內眥贅皮分類的解剖成因。

本文介紹的內眥贅皮三個類型的分類依據是我們術中的解剖發現。其意義在于：將內眥贅皮的分類簡單化。在傳統的分類中，與上瞼有關的內眥贅皮有三種，其中眉型非常少見，或沒有；而且從成因的角度說，上瞼型和瞼板型是相同的，而且在選擇手術方法時沒有區別。所以，在本分類中就將此兩類統稱為上瞼型。而上下瞼型所占的比例不是很高(表1)，但如果存在，則是中至重度的內眥贅皮。表1顯示，上下瞼型內眥贅皮的徹底矯正率稍低，可能是我們在松解下瞼錯位的肌肉組織時不徹底所致。

本分類法直觀地表達了內眥贅皮的方向，而根據內眥贅皮的方向設計手術切口是一條很重要的原則。比如，上瞼型內眥贅皮的方向是在上瞼的內側，就可以采用張海明法矯正，而下瞼型內眥贅皮則可以采用Park法矯正。因為此兩方法形成的外層三角瓣正好可以矯正相應內側面的皮膚短缺。如果是倒向型內眥贅皮，則用Park法是不合適的，因為無法同時矯正延長的內眥韌帶，這需要用Mustarde法。如果是上下瞼型內眥贅皮，用張海明法或Park法均可。在設計手術切口時，應注意橫向上多余的皮膚，將其測量后切除。

不管采用何種方法矯正內眥贅皮，必須注意以下幾點：①在設計外瓣切口時不要在鼻側皮膚上設計切口線；正常情況下，內眥區和鼻側區之間有一條較明確的界限，切口應該選擇在內眥區皮膚，如在鼻側皮膚設計切口術后較容易形成明顯的瘢痕；②形成內側瓣的切口方向應對著內眥角，不要偏，否則矯正效果不明顯；③術中要將形成內眥贅皮的原因——移位的眼輪匝肌和內眥韌帶淺頭松解和切除，并將淺頭的斷端縫合，這樣可以消除局部凹陷并避免形成明顯的切口瘢痕。

我們在隨訪中發現，應用張海明法或Park法矯正內眥贅皮同時行重瞼成形術后，兩者矯正的效果均很好。但在切口瘢痕方面兩法各有不同，Park法切口和重瞼切口連接是直線形式，在重瞼線的內側部會有較明顯的瘢痕線；張海明法則在內眥的鼻側遺留切口線瘢痕。盡量減輕切口瘢痕的關鍵在于術中徹底的松解和細致的縫合。

在分析隨訪的30例內眥贅皮矯正不夠或僅部分矯正者的原因時，我們發現：部分病例和我們早期的手術經驗不足以及錯位的肌肉松解不徹底有關；而如果是重度內眥贅皮，則術后出現矯正不全的概率就增大(表1)；另外，有的患者要求既想增大眼裂，又不想變化太大，對此，我們在松解錯位的肌肉組織和形成內瓣時保守一些就已能達到目的，但表現出的則為內眥贅皮部分矯正。