改良式方絲弓技術矯治成人ＡｎｇｌｅⅡ類１分類錯（牙合）的臨床觀察

[摘要]目的：總結AngleⅡ類1分類成人錯(牙合)畸形的矯治資料、評估療效、探討矯治程序。方法：選擇就診的AngleⅡ類1分類錯牙A畸形成年患者42例，均采用方絲弓矯治器。矯治中針對成人的生理特點，以輕力作為原則，以滑動力學機制快速移動牙齒，并在術前術后作X線投影測量分析比較。結果：42例安氏Ⅱ類1分類錯牙A合患者，平均治療時間為22.6月，矯治完成后均達到理想的側貌外形，前牙覆(牙合)、覆蓋正常，后牙尖窩關系良好。X線頭影測量結果：U1-SN角、U1-NA距、L1-MP距有高度顯著性變化，L1-MP角、L1-NB距、U-1PP距有顯著性變化。結論：將輕力、滑動技術運用于成人錯(牙合)畸形的矯治中，可縮短臨床操作時問，簡化治療程序。

[關鍵詞]成人；安氏Ⅱ類1分類錯(牙合)；方絲弓矯治器；輕力；滑動技術

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)04—0497—04

AngleⅡ類1分類錯(牙合)是臨床上常見的牙頜畸形。成年人由于生長發育及生理適應性降低的生理特點，加之程度不等的牙周疾患，矯治方法上與青少年有明顯的區別，故在矯治中國內外學者多主張采用輕而柔和的力量。為此筆者在方絲弓技術的基礎上，靈活結合“MBT”中的一些矯治技術特點，對矯治步驟進行一些探索，形成以輕力為原則，以滑動力學機制快速移動牙齒的矯治程序，收到了較好的矯治效果。現對其病例資料及臨床體會進行總結，以期為臨床工作提供參考。

1 材料和方法

1．1 研究對象：選擇2001～2004年我科收治診AngleⅡ類1分類成人錯(牙合)畸形患者42例(男性19例、女性23例)為研究對象，年齡20～40歲，平均27.3歲?；颊呒{入要求：①第一磨牙為遠中關系；②前牙深覆牙合Ⅱ～Ⅲ度，深覆蓋5～10mm：③上頜前牙唇傾，側貌上頜顯前突，X線頭顱定位側位片有一定程度上下頜基骨的前后關系不調；④牙齒數目正常，無恒牙先天缺失(不含第三恒磨牙)；⑤無正畸正頜治療史，無頜面部外傷史，顳下頜關節無異常。

1．2 矯治方法

1．2．1 矯治設計均選擇減數治療，拔牙模式：①拔除14、24；②拔除14、24、34、44；③拔除14、24、35、45。

1．2．2 矯治步驟：牙齒的排齊和整平階段，先后選用0.014^''、0.016^''、0.018^''鈦鎳圓絲，0.018^''、0.020^''鈦鎳方絲排齊和整平牙列，為防止前牙唇傾，弓絲末端應回彎，同時配合尖牙向后結扎方法。關閉間隙、調整磨牙關系階段，上下頜均換0.018^''不銹鋼方絲，磨牙前加外展曲和后傾曲，后牙用0.25mm結扎絲“∞”字結扎，彈力鏈拉尖牙向后。待尖牙達到Ⅰ類關系后換0.016^''澳絲，并在上下頜側切牙與尖牙之間彎“T”型曲打開咬合。待咬合打開后先用0.018^''或0.020^''鈦鎳方絲再次排齊牙列，然后換帶牽引曲的0.018^''不銹鋼園絲或方絲，用滑動法內收前牙關閉剩余的拔牙間隙。對磨牙關系的調整，根據拔牙的位置而定，拔14、24的通過上磨牙的近中移動達到上下磨牙完全遠中關系，拔14、24、34、44和拔14、24、35、45的通過下磨牙的近中移動達到上下磨牙中性關系。牙合關系的精細調整，先用0.019^''不銹鋼方絲彎制理想弓，配合輕力的頜間小牽引調整(牙合)關系，在完成的最后階段尖窩定位時換O.014^''細圓絲弓定位，同時根據不同的情況作輕力三角形垂直牽引。

1．3 統計學分析：矯治前后分別拍攝x線頭顱定位側位片，并作人工定點描圖、測量X³檢驗分析，以評估矯治效果。

2 結果

2．1 臨床結果：42例Angle Ⅱ類1分類成人患者矯治完成時間最長26個月，最短18個月，平均22.6個月。矯治結束時前牙均有正常的覆(牙合)、覆蓋、尖牙為中性關系；磨牙拔14、24的為完全遠中關系，拔14、24、34、44和拔14、24、35、45的為中性關系，尖窩關系良好；側面觀察面型改善明顯。

2．2 X線頭影測量結果：①矯治前后SNA、SNB、ANB、U6-PP、L6-MP均無統計學意義。②U1-SN、U1-MA、L1-MP有高度顯著性差異。③L1-MP、L1-NB、U1-PP有顯著性差異。

2．3 典型病例：某女，20歲。口內主要錯(牙合)情況；16、46中性(牙合)，26、36遠中牙合，前牙為Ⅱ度深覆牙合，深覆蓋6mm，同時上下前牙有不同程度的擁擠。診斷：Angle Ⅱ類1分類錯(牙合)畸形。治療計劃：減數治療，拔14、24、35、45，第一階段先后用0.014^''～0.018^''鈦鎳圓絲和0.018^''～0.020^''鈦鎳方絲排齊和整平牙列，同時配合尖牙向后結扎法，3個月牙列基本排齊后，換用0.018^''不銹鋼絲，上頜弓在磨牙頰面管的近中加外展曲、歐米加曲、后傾彎及舌向內收彎。下頜弓加外展曲和后傾彎、彈力鏈拉尖牙向遠中移動，待尖牙達到中性關系后上下頜換帶“T”型曲的澳絲弓打開咬合。咬合打開后換0.020^''鈦鎳方絲再次排齊牙列。上下頜換0.018^''不銹鋼方絲加后傾彎、舌向內收彎。在上下側切牙的遠中加牽引鉤、彈力鏈牽引關閉剩余拔牙間隙，隨后換0.014^''不銹鋼方絲理想弓，配合頜間垂直牽引進行咬合調整。后期換0.014^''細圓絲弓定位，配合三角形垂直牽引，整個矯治過程20個月完成。

3 討論

3．1 輕力、滑動力學技術運用療效評價：臨床反映頜骨關系的SNA角、SNB角、ANB角雖有微弱改變，但無統計學意義。反映上切牙傾斜度變化的U1-SN角、U1-NA距有高度顯著性改變，及L1-MP角、L1-NB距其顯著性改變，說明上下切牙在有控制的傾斜內收，上切牙內收變化最大。反映上下磨牙垂直位置變化的U6-PP距、L6-MP距略有改變，但無統計學意義；反映上下切牙垂直位置變化的U1-PP距有顯著性改變，L1-MP距有高度顯著性改變，說明上下切牙在治療中有明顯的壓低和直立運動，下切牙壓低作用最明顯。以上結論可以看出，內收前牙不能使上頜骨發生明顯形態變化，覆(牙合)、覆蓋的改善來源于牙齒位置的改變，主要通過上頜前牙的內收和直立的運動及下頜前牙壓低及唇向移動，即使前牙的覆牙合、覆蓋得到實質性的改變，從而使患者側貌外形得到改善。同時也提示內收前牙并不能使上頜骨發生明顯的形態上的改變，對于嚴重的骨性Ⅱ類患者還需配合外科手術，才能獲得滿意的療效。

X線頭影測量結果論證了其探討是成功的，由于成人口腔內的復雜性及組織反應與兒童存在很大的差別。成人矯治重要的是正確掌握矯治力值大小。從牙移動力學的角度分析，相同大小的力分別作用于成人與兒童的牙冠，其牙槽骨表面的應力分布是有區別的，成人根尖部的牙槽骨呈現較強的壓縮力及牽引力，應力分布不均勻。牙的抗力中心向根尖側移動，抵抗力明顯減弱，還常伴有牙槽骨的吸收，對成人患者用較弱的力就可以移動牙齒，因而適宜的正畸力應為持續輕力。這種輕而持續的力引起組織反應最小，牙齒的移動不但迅速還可以減少牙根的吸收及牙槽骨的吸收，同時也可以減少對支抗的需求。將“MBT”中的輕力、滑動力學技術特點運用于成人錯牙合的矯治中，可減少對支抗的需求，使臨床椅旁操作時間大大縮短，使治療程序更趨簡單化，從而收到簡化療程的效果。

3．2 輕力、滑動力學技術在臨床各階段運用體會：初始弓均用鈦鎳絲排齊牙列，對于前牙嚴重擁擠的病例，在鈦鎳絲排齊牙列同時配合運用尖牙向后結扎法。本組病例資料證明，將尖牙向后結扎應用于方絲弓矯治器上同樣是可行和有效的。它可使牙的移動在彈性弓絲上與排齊同步進行，同時又防止了前牙在排齊和整平階段的唇傾，解決了前牙階段輕中度擁擠，較好地控制磨牙與切牙的前后向及垂直向位置，保護并節約了支抗。

對于深覆牙合患者，如何快速有效打開咬合是取得矯治效果好與否的關鍵。成人咬合的打開只能通過前牙的壓低來實現。由于成人缺乏生長發育潛能，如用常規的矯治方法、常規的矯治力量壓低前牙反而會加快前牙根的吸收。遵循這一原則，我們先將兩側后牙用結扎絲“∞”連續結扎，形成強的支抗，然后用0.016^''澳絲彎制標準弓并在前牙區加“T”型曲，磨牙前加歐米加曲和后傾曲，每個牙所受的壓力為20g左右，充分利用細澳絲良好的柔軟性能，加之彎制的特殊彎曲所產生的溫和而持續的彈力，通過上切牙的壓低及舌向移動，下切牙的壓低及唇向移動來打開咬合。

傳統的方絲弓技術多采用關閉曲關閉間隙，帶關閉曲的弓絲雖由于有曲的存在而彈性較好，但是力較大，運用于成人矯治中，一是對牙根的吸收不利，二是為防止出現不希望出現的傾斜、旋轉及支抗的變化，還需在弓絲上加曲來實現額外的軸傾、旋轉及支抗的控制，彎制復雜，麻煩。而采用滑動關閉間隙可避免以上問題，我們采用彈性結扎牽引法關閉拔牙間隙，弓絲的選擇上，由于較細的弓絲對覆牙合及轉距的控制不好而較粗的弓絲有時會限制牙齒的自由滑動。故我們選用0.018^''不銹鋼絲兩側切牙遠中加牽引曲，磨牙近中加后傾曲和外展曲，用鏈狀彈力鏈牽引關閉剩余間隙。同時注意力量的大小，應用時每個牙平均受力不大于20g，以防過大的力產生牙齒的傾斜、旋轉。減少牙弓突度是拔牙矯治的一個主要目的，但前牙內收的過程中控制其唇舌向傾斜對美觀、功能、穩定同樣重要，為此對唇傾度較大和內收較小的前牙，我們采用了圓絲；而對于牙軸較直立或內收距離較大的前牙采用了方絲，內收過程中利用方絲產生轉矩力對牙齒進行控根移動。

后期精細調整的目的就是使牙合關系更趨理想、穩定。由于牙齒的形態、托槽的位置及弓絲彎制的微小誤差，如果使用粗的方絲完全控制牙齒的位置，則下頜牙不可能全部完全接觸，故我們先用0.019^''不銹鋼方絲配合輕力的頜間牽引調整(牙合)關系，在完成的最后階段尖窩關系定位時，為允許后牙咬合關系的自由調整，換用0.014^''～0.016^''細絲弓定位，下頜采用細圓絲全弓，上頜可采用片斷弓，對拔牙病例為防止拔牙區域出現間隙，弓絲末端應止于雙尖牙遠中，同時根據不同的情況作輕力三角形斜行或垂直牽引，使這些牙齒找到自己的位置，牽引時間為2周，可采用第1周全天牽引，第2周夜間牽引，如還沒有到位，可再夜間牽引1周。