創傷性顱眶畸形的三維可視化診斷分析與手術整復

[摘要]目的：依據顱眶創傷畸形診斷分類選擇相應術式予以整復，并通過規范化治療改善整復療效。方法：81例創傷性顱眶畸形均經三維CT確診為顱－眶－顴頜骨折和畸形。將其分為適合于選擇手術術式的四類：①顱骨缺損；②眶壁爆裂骨折；③普通眶周骨折；④復雜眶周骨折。結果：①顱骨缺損12例(14.8％)，采用自體肋骨或顱骨板移植獲得良效；②眶壁爆裂骨折16例(19.7％)，手術還納眶內容、封閉疝孔、恢復眶腔容積和眼球位置；③普通眶周骨折21例(25.8％)：以骨缺損形態體積相同的骨組織修復，無骨質缺損者則截骨，使骨折段復位固定；④復雜眶周骨折32例(39.5％)：截斷錯位愈合的骨折線將眶－顴－頜復合體復位；眶粉碎者，應用CAD/cAM快速成型技術預制人工骨眶，手術效果良好。本組所有病例未出現植骨壞死、外露、畸形復發、眶內血腫等嚴重并發癥。結論：顱骨缺損的整復仍以自體骨移植、鈦網修復效果較好。眶爆裂骨折晚期畸形以植入自體骨或人工骨修復骨缺損、矯正復視、眼球復位為主。普通眶周骨折：采取截骨、植骨或生物材料植入修復的手術方案。復雜眶周骨折晚期畸形最有效的方法是截斷錯位愈合的骨折段，復位顱面骨結構形態。典型的LeFort型骨折，宜采用LeFort Ⅰ～Ⅲ型截骨手術。

[關鍵詞]創傷性顱眶畸形；三維診斷分析；整復手術

[中圖分類號]R782.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)04—0479—05

隨著現代工業和交通的高速發展，創傷性顱面畸形發病率日趨增高。創傷當時常由于搶救顱腦損傷、上呼吸道阻塞等嚴重并發癥而未能即刻整形修復顱眶部硬、軟組織缺損及器官移位，致使后遺晚期顱面畸形。創傷晚期顱眶畸形復雜多樣，目前尚缺乏統一的診斷分類和標準，而對其治療亦無干篇一律的模式。基于上述情況，我們依據多年治療創傷性顱面畸形的經驗以及本組病例完整的三維CT影像資料、臨床表現特征對創傷性顱眶畸形進行臨床分類，提出一種既能反映畸形特點，又能指導手術治療的新分類法。這個分類法綜合考慮了畸形的性質、程度和解剖部位，適合于畸形歸類、術式選擇及療效評價，使得診斷和治療連貫統一，手術治療獲得良了好效果。

1 研究對象和臨床資料

1994～2004年問中山大學顱頜面外科中心、上海交通大學附屬九院整復外科收治的創傷性顱眶畸形81例，其中男58例，女23例，年齡9～46歲。每例患者經臨床檢查和三維CT影像檢查后確診有顱－眶－顴頜骨折和畸形。將本組病例分為適合于選擇手術治療方法的四類：

1．1 顱骨缺損：12例(14.8％)，以額、頂、顳骨缺損為主，多由于顱面創傷急救手術時，取除破碎的顱骨時所致。CT影像為顱蓋骨的骨質缺損，臨床表現為骨缺損區覆蓋的皮膚軟組織凹陷畸形。

1．2 眶壁爆裂骨折：16例(19.7％)，本組均為單側單純性眶壁爆裂骨折。不包括伴有顱頜面部其他骨骼的復合型骨折。本組病例眶區CT表現為：①眶口緣骨質完整，眶腔骨壁有凹陷、裂孔，一般累及眶內壁和眶底壁；②篩骨紙樣板、眶底骨折移位或骨質缺損，篩竇或上頜竇狹窄；③眶內容軟組織通過骨壁裂口處，疝入篩竇或上頜竇內，竇腔密度增高。臨床表現以眼球陷沒、復視、眼球運動障礙、眶下神經和淚道損傷為其特征，顏面部可以無畸形。CT影像學檢查對于單純性眶壁爆裂骨折有確診意義。

1．3 普通眶周骨折：21例(25.8％)，此類包括鼻骨、顴骨、顴弓或上頜骨的單個眶周骨骨折和移位，臨床表現為鼻背或顏面局部凹陷畸形，部分病例伴有張口受限、眶下區麻木等功能障礙。

1．4 復雜眶周骨折：32例(39.5％)，此類多屬經典的LeFort Ⅰ～Ⅲ型骨折，骨折累及多處顱面骨。其中5例患者因眼球毀損性外傷而摘除。CT影像顯示上頜骨、眶顴復合體、鼻篩骨沿LeFort型骨折線骨折移位以及眶粉碎。臨床表現為嚴重復雜的顱面畸形。常有內外韌帶斷裂移位、眶下神經損傷、眼球陷沒、淚器損傷等，出現復視、溢淚、眶下區麻木等功能障礙。

2 三維測量與手術設計

2．1 顱骨缺損：經顱面外科三維診斷分析和手術設計系統(Three-dimensional computer－assisteddiagnosis and designing system forcraniomaxillofacial surgery，3DCMFCADS)輔助設計，測量確定顱骨缺損的縱、橫徑值、面積和所需植骨的體積，顱骨缺損的面積和體積。預制相應大小的自體肋骨、顱骨板移植或生物材料植入修復。

2．2 眶壁爆裂骨折：為便于健患側對比分析，所有患者均使用自行研制的頭顱定位架，采取統一的定位和薄斷層連續掃描方法行CT橫斷面及冠狀面掃描，將CT斷層資料輸入3DCMFCADS，對頭顱CT影像進行三維重建，測量健、患側眶腔容積(orbital volume，OV)、眼球一眶尖距離(apex－globe distance，A-GD)。以健側眶腔容積為準，計算出患側眶腔容積擴大的量值，確定擬在眶腔中植入的白體骨或人工骨的體積以及眼球擬前移矯正的距離。預制眶底或內側壁骨折修復重建所需要的移植骨的三維模型。按照術前預制的固體模型雕塑骨移植材料。手術原則為還納眶內容、封閉疝孔、恢復眶腔容積和眼球位置、矯正復視。

2．3 普通眶周骨折：進行3DCMFCADS鏡像法手術模擬設計。即以健側顱面結構為模版，以正中矢狀面為“鏡面”，采取鏡像翻轉、逐層匹配的方法進行手術模擬設計。構建擬移植組織或植入修復體的三維模型并測算出所需植骨的體積等實際幾何參數。根據缺損和植入修復體的縱、橫徑值、面積和體積預制模板，依照模板切取相應形狀數量的自體骨或預制羥基磷灰石人工骨植入體。如果無骨質缺損，則采用截開錯位骨折線，使骨折段復位的方法。

2．4 復雜眶周骨折：行顱面骨三維CT重建，確診畸形和骨質缺損情況。骨折錯位畸形愈合者采用截骨復位手術。手術原則為：冠狀切口入路，截斷錯位愈合的骨折線，將眶—顴—頜復合體復位，恢復眶形態、容積及眼球位置，同期行內、外眥韌帶復位固定術。眶粉碎或骨質缺損病例采用計算機輔助制作(CAM)的快速成型眶修復體植入重建眼眶。

3 結果

3．1 顱骨缺損的整復：手術采用冠狀切口入路，自體肋骨、顱骨板移植修復。所有病例創口甲級愈合，頭顱凹陷畸形消除，獲得良好效果。

3．2 單側單純性眶爆裂骨折晚期畸形的整復：根據眶壁骨折部位選取切口入路，還納陷入篩竇、上頜竇的眶內容。將術前設計并在術中修整好的自體骨或人工骨植入眶腔，封閉眶內側壁或底壁骨缺損，恢復正常眶一眼位置關系。

3．3 眶周骨折的整復：根據3DCMFCADS測量與設計，切取自體骨或預制羥基磷灰石人工骨植入體。如果無骨質缺損，則用微型電鋸截開錯位骨折線，使骨折段復位，并行堅固內固定。

3．4 復雜眶周骨折晚期畸形的整復：一般采用冠狀切口、口腔前庭切口聯合入路。截斷錯位愈合的骨折段，如為典型的LeFort型骨折，則采用相應的LeFort Ⅰ～Ⅲ型截骨手術，恢復顱眶面骨結構形態。眶粉碎或骨質缺損病例采用計算機輔助制作(CAM)的快速成型眶修復體植入重建眼眶。

4 討論

4．1 創傷性顱眶畸形的三維影像學診斷：三維CT影像學技術最早應用于創傷性顱面畸形診斷始于1986年，三維CT對于創傷后繼發嚴重顱面畸形具有獨特的價值，可以直觀、立體的顯示骨折部、數目、骨折段移位的方向和距離，可以提示創傷機理，顯示骨折修復骨愈合過程。

筆者研究并經手術觀察證實：三維CT較之于X線平片具有明顯的診斷優勢，清楚地顯示出額骨，眶顴頜，鼻篩復合體的復雜骨折和畸形愈合狀態，三維CT影像定性診斷準確，本組病例術中觀察見顱面骨骼畸形與三維CT影像所顯示的畸形完全一致，診斷符合率100％。本組81例創傷性顱面畸形患者均經CT和三維構建影像，并且主要依據三維CT征象、臨床表現進行分類。

在CT問世以前，眶爆裂骨折診斷主要依據柯氏位、華特氏位X線平片了解骨折部位。而眼球位置、骨性眶腔容積的改變無法觀察和定量分析，眶底、眶內側壁骨折缺損因影像重疊無法辨清，僅能根據問接征象判斷。顱眶區的CT橫斷面及冠狀面掃描不僅能準確清晰的明確眶壁骨折的部位，而且使眼球陷沒程度、眶腔容積變化能夠定量化診斷分析，能夠揭示眶、眼畸形的發生機制。

對于普通眶周骨折：顴骨、上頜骨的骨折段移位、錯位愈合、有無骨質缺損可清楚顯示。可借助3DCMFCADS行手術設計及修復體三維構建。

作者認為對于復雜的創傷性顱面畸形，其骨折性質、程度和范圍、累及的眶面骨骼普通x線檢查無法確診，如果有條件，最好能行CT和三維CT影像學分析診斷，并行手術模擬或設計。這樣對復雜骨折有個全面了解，能保證采用有效的手術恢復顱面骨架結構。

在應用三維CT影像診斷技術時還應認識到掃描窗設置、CT標尺誤差、部分體積效應和偽影等引起誤診的因素，診斷還應結合臨床表現和CT斷層影像給予綜合考慮。

4．2 計算機輔助手術設計的作用：Vannier和Marsh(1984)首先創造性的將CT斷層影像數據重構為三維影像并進行測量及三維手術設計模擬。近十余年來，三維CT影像學技術越來越多地應用于顱面形態結構研究、顱面畸形診斷分析和手術設計。作者根據患者的畸形外貌，功能障礙和三維CT影像所顯示的顱眶骨的畸形，借助顱面外科三維診斷分析和手術設計計算機系統來設計手術整復方案。

4．2．1 顱骨缺損：不僅能準確定位骨骼缺損部位，而且能精確測量骨骼缺損的面積大小及骨骼缺損的體積。可術前確定植骨數量或生物材料的數量。

4．2．2 眶爆裂骨折：在3DCMFCADS平臺上進行眼眶三維重建、容積及眼球一眶尖距離測量，本組16例通過自身對照比較分析發現：創傷側眶腔容積明顯大于健側，統計學分析顯示兩者問有顯著差異。這證實了Bite(1985)等學者的推測，表明系眶壁骨折移位或骨質缺損導致骨性眶腔容積增大，使之與眶內容體積不一致引起眼球陷沒。眼球一眶尖距離短縮證明了眶爆裂骨折確有眼球陷沒的表現。統計分析結果顯示眼球陷沒程度與眶腔容積增大存在正相關的相互關系，即眶腔容積擴大越多，眼球陷沒程度越嚴重，眶腔容積每增大約10cm3³，眶尖一眼球后極的距離約縮短5mm。

4．2．3 普通眶周骨折：以顱頜面骨、軟組織缺損形態作為移植組織或植入修復體的原型，根據最優化鏡像匹配、影像標識、提取各斷層影像中骨骼和軟組織缺損的二維形態，再采用基于特征點自適應采樣算法進行CT斷層三維內插，將構筑的三維模型輪廓點、線構造成有向輪廓面，形成實體模型。其矢狀、冠狀軸向徑值、任意平面截面積及移植組織或植入體體積等幾何參數均可獲得。

4．2．4 復雜眶周骨折：行顱面骨三維CT重建，確診畸形和骨質缺損情況。骨折錯位畸形愈合者采用截骨復位手術模擬。眶粉碎或骨質缺損病例采用計算機輔助制作(CAM)的快速成型眶修復體植入重建眼眶。

4．3 創傷性顱眶畸形的診斷分類與手術治療原則：由于創傷性顱面畸形多種多樣，因此，目前尚缺乏統一的診斷分類，我們根據本中心治療創傷性顱面畸形的經驗以及對本組病例資料的三維CT影像分析，提出一種診斷分類法，這個分類法綜合考慮了畸形的性質、程度和解剖部位，適合于畸形歸類，選擇術式和療效評價，使得診斷和治療連貫統一。

晚期創傷性顱骨畸形的手術治療原則，應著重于骨折及眶內容復位，恢復眶腔體積和眼球位置，復雜的眶顴頜多發骨折可行LeFortI～Ⅲ型截骨整復術。

眶壁爆裂骨折：由于植入體術前預制，縮短了手術時間；植入體或植骨形狀大小與眶壁缺損相吻合，形態和功能恢復效果良好普通眶周骨折：3DCMFCADS設計制作有助于縮短術時，減少出血和創傷，保證形態與功能俱佳的整復手術療效。

復雜眶周骨折：多屬于LeFort型骨折或眶粉碎性骨折，累及眶周多塊顱面骨，前者可采用相應的LeFortI～Ⅲ型截骨術矯正錯位畸形的愈合；后者因損傷范圍較大或骨質缺損而需行眼眶重建整復術。

4．4 顱骨缺損的整復：近年來，隨著生物材料科學的發展，人工生物陶瓷、羥基磷灰石、膨體聚四氟乙烯、Medpor、可降解聚乳酸生物材料、鈦網或鎳鈦記憶合金材料越來越多地應用于顱骨缺損的修復。

本組仍然以自體肋骨、顱骨板移植修復為主，對于熟練的整形外科醫生，自體骨切取操作方便。移植骨易于成活，術后并發癥較少。近年來我們有時根據缺損大小、病人要求等亦采用EH人工骨、Medpor聚乙烯板、鈦網等修復顱骨缺損，其優點在于不必另取自體骨骼，減少手術創傷，術前可應用計算機輔助的快速成型技術制備顱骨缺損模型及生物材料植入體，修復準確，節省術時。

4．5 眶壁爆裂骨折：在顱眶創傷早期，常因嚴重的顱腦損傷搶救、局部水腫或無法細致檢查等原因失去早期手術機會，導致遺留晚期畸形和功能障礙。

Amrith等(2000)報道的37例眶爆裂骨折中24例(65％)進行了外科手術治療，其手術指征為：持久的復視、肌肉組織嵌頓、眼球陷沒大于2mm。我們所治療病例的手術適應證為：①CT檢查及三維測量提示大于3mm的眼球內陷或眼球移位；②視功能檢查示視覺障礙性復視；③體檢發現眼外肌運動障礙，下直肌牽拉試驗陽性。晚期手術的時間選擇，以往主張在創傷后6個月，以使軟組織穩定和瘢痕軟化。我們認為，整復手術的時間越早越好，以預防眼外肌纖維化使眼球運動障礙和軟組織畸形的產生。對于創傷性眶眼晚期畸形的治療原則以植入自體骨或異質材料(alloplastic materials)修復骨缺損、減小眶腔容積、矯正復視、眼球復位為主。

作者采用改良的Kawamoto方法，根據眶壁骨折部位選取切口入路。于骨膜下徹底剝離松解眶內側壁、底壁，顯露骨折破損的篩骨紙樣板或上頜竇頂壁，解除粘連的纖維組織，還納陷入篩竇、上頜竇的眶內容。將術前設計并在術中修整好的自體骨或人工骨植入眶腔，封閉眶內側壁或底壁骨缺損，縮小骨性眶腔容積，將眼球前移復位，恢復眼球突出度和正常眶—眼位置關系。可能出現的并發癥包括植骨壞死、人工骨排出、眼球運動功能障礙、眼瞼閉合障礙、淚器功能障礙等。

4．6 普通眶周骨折整復手術：眶周單塊面骨骨折發生率較高，本組病例占25.8％，特別是顴骨顴弓骨折臨床多見。如果無骨質缺損，采用截開錯位骨折線，使骨折段復位，堅強內固定的方法可獲得良好的療效。目前堅強內固定已成為治療這類骨折的可靠方法。如果骨質缺損凹陷且難于截骨復位，則借助于三維手術模擬方法，明確骨缺損的縱、橫徑值、面積和體積，預制植入體模型或依照模型確定移植組織形態和數量，切取自體骨或預制羥基磷灰石人工骨等生物材料植入修復眶面凹陷畸形。這樣有助于縮短術時，減少出血和創傷，保證形態與功能俱佳的整復手術療效。

4．7 復雜眶周骨折整復手術：這類骨折累及多個眶面骨骼，范圍大，畸形嚴重復雜，常伴內外眥韌帶斷裂移位，有時眼球毀損缺失。這類骨折晚期畸形最有效的方法是，使用微型鋸截斷錯位愈合的骨折段，復位顱面骨結構形態。一般采用冠狀切口、口腔前庭切口聯合入路，以便充分顯露創傷畸形區域。如為典型的LeFort型骨折，宜采用LeFort Ⅰ～Ⅲ型截骨手術。用往復鋸、矢狀鋸或擺動鋸鋸斷錯位愈合處，將眶顴、上頜骨復位，恢復眼球突度和位置。經鼻骨對穿鉆孔，用鋼絲固定內眥韌帶，恢復內眥和眼裂形態。近年來，對于眶粉碎骨折我們采用CAD/CAM快速成型技術預制人工骨眶修復體，手術植入眶重建，取得良好效果。