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整形美容

對早期乳腺癌保守性切除同時施行乳房縮小成形術的評價

雖然乳房縮小術在美容外科已廣泛應用，但在保守性乳房切除術后同時行縮乳術的應用及臨床結果的報道卻很少。本資料將分析這項技術的可行性及其結果。

1 對象和方法

本文收集了1999年1月～2004年8月行保守性乳房切除術患者的資料。術前由多名?？漆t師共同確定為乳腺癌患者，并適合采用保守性乳房切除治療方案。在此6年問，有169例患者在切除乳房病變時即行乳房重建術，有74例行雙側乳房縮小成形術。乳房縮小術適用于大乳房或中等乳房，同時有或沒有乳房下垂者；或乳房較小或有中等大小的乳房但乳房腺體小，有足夠皮膚進行乳房重建者。本組隨診時間平均達22個月(6～69個月)。要求了解患者年齡、體重、吸煙史及有關身體健康的資料。吸煙者指每天吸1包煙持續2年以上者。以年齡劃分患者，分為兩個組：Ⅰ組為40歲及40歲以下者，Ⅱ組為41歲及41歲以上者。按身體質量指數[體重(kg)/身高(m²)分為兩組：正常/超重組(指數(29.9)、肥胖組(指數>30)。收集有關腫瘤學資料：瘤體大小、乳房中的部位、腋窩淋巴結處理情況、化療或放射治療情況等。手術中即時檢測瘤體邊緣是否已切除干凈，術后標本進行檢查。手術后的6～8個月，要對患者進行復查，并作乳腺X線圖，必要時行活體組織檢查。手術后的美容效果按1～4度進行評價，4度為非常好、3度為好、2度為滿意、l度為差。并同時收取患者自身評價的資料。手術過程略。

2 結果

74例患者是在保守性乳腺癌切除后行縮乳成形術者。共148個乳房行縮小術，其中72個(48.6％)采用上內蒂縮乳術式、38個(25.6％)采用上蒂法、26個(17.5％)采用上外側蒂法、12個(8.1％)用下蒂法。腫瘤側乳房切下標本的重量平均為610g(215～590g)、對側乳房切下標本重量平均589g(205～920g)。腺體組織占整個乳房容量的20％～50％。

2．1 總體并發癥發生率：148個乳房手術中，有24個發生并發癥。手后早期并發癥發生率為17.6％(13/74)，4例(5.4％)為雙側乳房出現并發癥，1例在同一乳房出現多種并發癥。最常見的并發癥為皮膚壞死(8例)、乳暈壞死有3例。后期(>6個月)并發癥5例(6.8％)，均見于接受放射治療者，3例為長期皮膚損害(色素沉著、紅斑、毛細血管擴張)、有4例發生脂肪壞死。

2．2 乳房重建早期并發癥：乳房皮膚壞死6例(8.1％)，感染2例(2.7％)，部分乳暈壞死2例(2.7％)，有1例出現全乳暈壞死。這些并發癥經相應處理后均已得到滿意結果。

2．3 對側乳房術且早期并發癥：皮膚壞死2例，傷口裂開1例，感染1例。

2．4 危險因素

2．4．1 年齡：本組患者平均年齡為46.6歲(29～69歲)，其中64例(86.5％)分布在Ⅱ組(41歲以上)，10例(13.5％)在I組(40歲以下者)。不同年齡的兩組，在病側與健側手術的并發癥方面沒有明顯差異。

2．4．2 肥胖：按身體質量指數，54例(73％)屬于正常/或超重組，20例(27％)為肥胖組。在術后并發癥方面，病側乳房手術組肥胖者并發癥明顯高于正常組，而健側乳房手術兩組并發癥無明顯差異。

2．4．3 吸煙史：本組有14例(18.9％)為吸煙者，11例(14.9％)為高血壓患者、5例(6.8％)有糖尿病。吸煙組術后并發癥明顯高于非吸煙組，但與高血壓及糖尿病無明顯關系。

2．5 腫瘤學資料

2．5．1 瘤體大小、部位、局部復發：本組74例，41例(55.4％)乳房腫瘤在2cm以下(屬于T_i期)，33例(44.6％)為2～4cm(T₂)。35例(47.3％)瘤體位于乳房的外上象限，18例(24.3％)位于外下象限，12例(16.2％)瘤體跨越兩個象限以上，5例(6.8％)瘤體在乳房中心區，還有4例在乳房的內下象限區。其中，65例(87.8％)是按術前設計的象限內行切除術，有7例因腫瘤侵及邊緣區，因此，切口要跨過另一象限區。切除的標本經連續切片后，有1例原來檢查為瘤體邊緣未受累者發現陽性改變，另1例導管性乳腺癌，在作對側乳房組織連續切片時發現了乳腺癌病變。對此，作補充性手術，術后未見局部腫瘤復發。

2．5．2 腋窩淋巴結切除：本組有49例(66.2％)進行了腋窩淋巴結清掃術，25例(33.8％)由于前哨淋巴結檢查為陰性，而未行腋窩淋巴結切除術。兩組患者在乳房術后并發癥方面未見明顯差別。

2．5．3 輔助放射治療或化學治療：有22例(29.7％)接受了某種類型的化學治療，而所有病例都進行放射治療。放療是在手術后4～10周進行，只限于病側乳房，每日進行，總劑量為45～50Gy。但腫瘤位置要加強10Gy的照射量。化療的進行與否與手術并發癥發生無明顯關系。

2．6 美容效果/滿意程度：重建乳房以及對側乳房手術后的效果以術后隨診6～9個月的結果來評價，好的或很好的為60例(81％)；滿意的12例(16.2％)；差的2例(2.7％)。滿意的12例中，7例發生了并發癥一纖維化改變和瘢痕增生。在滿意組12例中的5例和差組的2例乳房呈現明顯的不對稱，放射治療組比對照組更為明顯，并有較明顯的乳房收縮?？傮w而言，有93.2％(69例)的患者在乳房外形、容量、位置的改善上都獲得滿意和非常滿意的效果，5例(6.8％)不滿意，但對于手術并不后悔。本組有6例(8.1％)需要再次手術，但均為較小的操作。

3 討論

乳房縮小成形術為常用手術，但與乳腺癌切除術同時進行的相關資料報道卻較少。1993年Shestak報道1例采用鑰匙孔形切口切除乳房腫瘤的病例。1995年，Clough等采用上蒂縮乳術進行保守性乳房癌切除術，20例中75％獲得良好效果。

目前，乳房縮小成形術已廣泛地在保守性乳房切除術后恢復乳房外形的手術中應用。它適用于中等程度的乳房組織缺失而有足夠的乳房組織可行乳房重建的病例。我們認為，它適用于早期、小的或中等大小的乳癌且病變未侵及邊緣的患者。包括乳房較大或乳房下垂者。至于在保守性乳腺癌切除時縮乳技術的選擇，過去沒有一致的看法。選用的技術應當是別人可以重復、安全性好而長期效果好的操作。為保持良好的血液供應，采用上下混合蒂法可取，但會留下一個倒“T”字形的明顯瘢痕。本組病例的91.9％是選用上蒂縮乳術式。乳腺癌位于下極者，很適合于此種術式。如瘤體在乳房上區，則要采用下蒂縮乳法。對于乳房內側或外側的瘤體，可選用內上或外上蒂法。在切除乳腺癌時，對側乳房要選用同樣的縮乳術式，并切除相等量的乳房組織，不過手術要分別進行，并使用另一套手術器械。手術時需注意對另一側乳房組織進行病理學檢查。Petit于1977年曾報道，乳腺癌患者對側乳房有4.5％的病例有潛在性癌變的危險。本組也有1例在對側乳房發現乳腺癌病變，雖然數量不多，但術后長期隨診至關重要。

此類手術的并發癥多發生在早期，后期多為皮膚性改變和脂肪性壞死。本組資料表明，放射治療對美容效果有明顯影響。有5.4％的患者發生脂肪性壞死。放療對美容效果的影響與其方法有關。放射線總的劑量、加強放射的應用以及照射部位等是影響的主要因素。Beadle發現，選用加強照射者并發癥發生率為22％，而未用加強照射者，并發癥為O。Harris報道，增加外照射劑量大于60Gy，發生纖維化改變者明顯增多。本組照射總量為50Gy，加強照射為10Gy，我們認為是適當的。

本組資料表明，乳腺癌病側術后早期并發癥多于健側，腋窩淋巴結清掃者或經前哨淋巴結檢查而避免行腋窩淋巴結切除者，兩組術后并發癥的發生無明顯差異。但術中仍要注意避免過多地行皮下潛行分離，減少皮膚壞死的可能性。肥胖者和吸煙者術后并發癥明顯升高。整體美容效果滿意者為93.2％，但仍有9.4％的不滿意率，纖維化改變和對稱性差異仍值得重視。

4 結論

在一定條件下，在進行乳腺癌保守性切除時，同時行乳房縮小成形術是可取的術式。它適用于中度或較大的乳房而乳腺癌處于早期，切除后組織缺失較少者。雖然肥胖者和吸煙者不是此手術的禁忌者，但其術后并發癥較高的現實值得重視。

口腔美容

1 固定下頜骨骨折的可吸收板：一項前瞻性的研究

目的：本項前瞻性研究是假設可吸收板相當于2mm鈦板的性能，這種鈦板能夠使骨折骨性愈合并恢復其功能。為了證實這種假設，需要與其他關于2mm鈦板堅固內固定的文獻數據進行比較。這項分析最初的終點變量是骨折的愈合和恢復正常的功能。其他終點變量包括并發癥的發病率，例如：感染、骨折的錯位愈合、軟組織的開裂、需要修正手術，特殊的技術挑戰、手術時機及外科醫師手術操作等?；颊吆头椒ǎ罕卷楊A期的研究由滿足納入標準并行連續登記的50位患者組成。納入標準：患者下頜體部、正中、下頜角或升支部骨折，需行切開復位和堅固內固定術才能達到穩定和恢復?？晌瞻搴吐葆斒怯蔁o定形的L－交酯/D－交酯/三丙烯碳酸鹽澆鑄形成(Inion CPS系統，Tampere，芬蘭)。所得數據與其他文獻鈦板的標準數據進行比較，并和同一機構中相似人群非剛性固定的前瞻性研究獲得的數據進行比較。結果：臨床和射線分析表明在連續8次的隨訪中骨折已愈合。在骨折愈合后的8周內，有三處(6％)骨折發生臨床感染癥狀，對這些癥狀的表象立即進行處理，這些患者不需要進行再次手術治療。就位過程中12個螺絲釘帽折斷，立即更換，未引起明顯的骨折后遺癥。結論：基于本項研究所得的結果，可以認為此研究提出的假設是成立的。

2 正頜手術過程中喚醒患者：一種防止髁突下垂的方法

正頜外科手術中，髁突位置不明時是需要高度注意的。一種能辨明外科手術中髁突位置的簡單的技術是很有用的。手法復位髁突比較容易，但要求醫生十分細心且有豐富的經驗。肌肉緊張度保持髁突與顳下頜關節接觸。與正常清醒的患者相比，就位力相同麻醉的和中毒癱瘓的患者其髁突位置明顯靠后。在一般的麻醉下，髁突可能靠前且不穩定，當它向后移動并且給關節盤后壁組織充分的壓力時才會變的穩定，移去暫時性頜間固定(IMF)后由于髁突位置的變化可能引起咬合關系的復位。外科醫生需要了解髁突脫位和由它引起的錯位咬合特殊模式的機制，這將使醫生能夠作出判斷并且實施正確的糾正措施，提供立即改正髁突位置的機會，避免需要二次手術及正頜手術后的并發癥。材料和方法：為上下頜發育異常需要行正頜外科手術(LeFort Ⅰ截骨術和兩側矢狀截骨術)的患者，隨機分為實驗組(A組，76例)和對照組(B組，73例)。游離的下頜骨臨近部分逐漸隨著手法復位恢復到關節窩內，下頜骨由采用雙側皮質骨螺釘固定。A組患者固定后立即去除頜間固定，頦部施加輕微的指壓力來檢查咬合關系，而患者從一種類似鎮靜的意識狀態迅速蘇醒(維持插管)過來，要求進行張、閉口和側向移動下頜骨。如果臨床檢查下頜骨的主動和被動活動適當，需要加強麻醉和中止手術。結果：A組76例患者堅固內固定后，其中11例頦部輕微加力后出現明顯的咬合錯亂?；颊呤中g過程中的清醒證實了臨床上的現象，提供了進一步的臨床體征去鑒定髁突的移位和進行適當的矯正。A組中8例患者在術中移動下頜骨時未出現明顯的咬合紊亂，但在蘇醒中咬合錯亂明顯并進行了適當的矯正。B組的2例患者在堅固內固定后，頦部施加輕微的壓力時出現明顯的咬合錯亂，立即進行了矯正。B組中的7例患者，在手術時頦部加力未出現明顯的咬合紊亂，而在術后12～24h時明顯。結論：手術清醒過程中肌緊張度、肌肉的活動度和本體感覺在證明術后的咬合紊亂臨床體征方面起著十分重要的作用，有助于提高診斷髁突脫位的準確性并進行及時矯正。

3 下頜角切除術和矢狀下頜支截骨術矯正下頜前突術后骨骼的穩定性

目的：下頜角前突患者實施下頜角切除術和矢狀下頜支截骨術(BSSRO)是對傳統的BSSRO有效改進。本研究的目的在于證實對患者同時行下頜角切除術和BSSRO是否會引起術后骨骼的不穩定性。對象和方法：26例下頜前突患者，分為試驗組和對照組，實驗組12例，平均年齡(24.6±3.9)歲，進行傳統BSSRO同時行下頜角切除術。對照組14例，平均年齡(21.4±3.4)歲，只行傳統的BSSRO。在頭顱側位片上，測量B點的水平和垂直方向的變化，頦前點和頦下點以決定術后骨骼不穩定性的變化量。比較兩組骨骼不穩定性的變化量。結果：實驗組B點和頦前點分別向后移動了1.86mm和1.21mm，而對照組B點和頦前點分別向前移動了1.04mm和0.96mm。結論：同時行下頜角切除術和BSSRO對傳統的BSSRO而言是一種有效的修正，能夠減少顳下頜韌帶的張力，并能達到臨床上的美學效果。