鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)重建在先天性鼻畸形矯正術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討符合解剖特點(diǎn)的先天性鼻畸形的有效整復(fù)方法。方法：對(duì)62例先天性鼻畸形患者根據(jù)畸形特點(diǎn)，采用鼻翼軟骨支架重塑修復(fù)鼻翼軟骨纖維環(huán)，鼻肌移位固定重建鼻翼軟骨肌肉環(huán)，并輔以鼻小柱延長(zhǎng)和鼻表淺肌肉腱膜瓣修整術(shù)整復(fù)。結(jié)果：本組病例術(shù)后雙側(cè)鼻翼及雙側(cè)鼻孔均對(duì)稱，鼻小柱居中，隨訪6～24個(gè)月，療效均滿意。結(jié)論：鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)發(fā)育不良或斷裂是形成先天性鼻畸形的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)，重建鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)是確保手術(shù)療效的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]鼻翼軟骨環(huán)；先天性鼻畸形；整形修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R765.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文童編號(hào)]1008－6455(2007)03－0336－02

鼻翼軟骨環(huán)是指存在于外鼻下端由鼻翼軟骨內(nèi)、外腳，穹隆部、鼻中隔、鼻肌翼部、鼻肌小柱部、鼻肌橫部以及鼻基底纖維組織連結(jié)而成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。鄭永生等的研究發(fā)現(xiàn)，修復(fù)鼻翼軟骨肌肉環(huán)對(duì)于矯正唇裂鼻畸形，實(shí)現(xiàn)患側(cè)鼻軟骨支架的解剖復(fù)位和兩側(cè)鼻肌張力的均衡具有重要作用。筆者在其研究基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，并于2001年6月至2006年12月應(yīng)用于62例先天性鼻畸形患者的整形修復(fù)，隨訪6～24個(gè)月，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組病例共62例，其中男性29例，女性33例。年齡8～28歲，平均23歲。其中先天性鼻竇道13例，先天性鼻眶裂2例，單側(cè)唇裂鼻畸形38例，雙側(cè)唇裂鼻畸形9例。

2 手術(shù)方法

2．1 鼻表淺肌肉腱膜瓣的形成及鼻翼軟骨支架的重塑固定：本組病例均采用鼻翼緣及鼻小柱基底V形切口，于鼻軟骨支架結(jié)構(gòu)表面銳性分離形成鼻表淺肌肉腱膜瓣，顯露兩側(cè)鼻翼軟骨、側(cè)鼻軟骨和中隔軟骨。對(duì)于單側(cè)損害采用如下步驟：分離鼻翼內(nèi)側(cè)腳之間的纖維組織，使雙側(cè)鼻翼內(nèi)腳呈相對(duì)獨(dú)立的狀態(tài)。暴露偏曲的鼻中隔軟骨，并將其表面作減張?zhí)幚恚蛊湓跓o(wú)張力狀態(tài)下復(fù)位于正中位。將患側(cè)鼻翼軟骨外腳上緣向內(nèi)上旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，懸吊固定于同側(cè)鼻外側(cè)軟骨下緣及中隔軟骨的鼻背板上，使雙側(cè)鼻翼下緣達(dá)到同一水平線上，以矯正患側(cè)鼻翼的下垂畸形。將患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳斜向內(nèi)上方以水平褥式縫合懸吊于健側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳處，以抬高鼻尖，矯正患側(cè)鼻翼低平和鼻孔寬大畸形，懸吊固定時(shí)以患側(cè)內(nèi)腳高于健側(cè)2mm為宜。對(duì)鼻翼外側(cè)腳向外下移位明顯者則聯(lián)合鼻翼基底作Y－V切口，使鼻翼外腳向內(nèi)上方旋轉(zhuǎn)，同時(shí)形成鼻闞，并使患側(cè)鼻孔與健側(cè)對(duì)稱。對(duì)雙側(cè)鼻畸形鼻軟骨支架的重塑固定要點(diǎn)是：充分分離兩側(cè)內(nèi)腳間纖維組織，形成創(chuàng)面，然后將雙側(cè)內(nèi)腳及穹隆部根據(jù)鼻小柱高低及鼻孔形狀褥式縫合2～3針，以抬高鼻尖，并在雙側(cè)鼻翼基底作Y－V切口，使鼻翼外腳向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成雙側(cè)鼻闞并矯正雙側(cè)寬大的鼻孔，至此完成鼻軟骨支架的重塑固定。

2．2 鼻翼軟骨環(huán)的重建：通過(guò)鼻翼外腳切口解剖出患側(cè)鼻肌翼部，將鼻肌翼部肌束于起始點(diǎn)處離斷，向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，并以褥式縫合固定于前鼻棘處骨膜，以重建再造鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)，矯正由于鼻肌斷裂或發(fā)育不良而導(dǎo)致的鼻基底部凹陷畸形。通過(guò)鼻小柱基底切口向?qū)?cè)分離解剖出健側(cè)的鼻肌小柱部部分肌束，轉(zhuǎn)移縫合固定于前鼻棘患側(cè)骨膜上，以矯正鼻小柱向健側(cè)的偏斜畸形。最后將鼻小柱基底切口V－Y推進(jìn)縫合以延長(zhǎng)鼻小柱。術(shù)畢以碘仿紗條置入兩側(cè)鼻孔內(nèi)，外以紗布卷適當(dāng)加壓固定，術(shù)后7天拆線。術(shù)后5天拔除碘仿紗條，以硅膠片制作的梨形支撐管成形固定6～8周。

3 結(jié)果

本組62例傷口均Ⅰ期愈合，鼻外形雙側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)鼻孔基本一致，鼻小柱居中，兩側(cè)對(duì)稱。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，療效滿意。

4 討論

在初次唇裂整復(fù)手術(shù)中，由于患兒鼻肌與鼻骨等還未發(fā)育完全，往往只進(jìn)行鼻孔下緣的重建，而對(duì)鼻肌異位的姑息則導(dǎo)致患側(cè)鼻隨患兒的發(fā)育出現(xiàn)越來(lái)越明顯的畸形。因此在二期修復(fù)鼻畸形的手術(shù)中應(yīng)把重點(diǎn)放在實(shí)現(xiàn)兩側(cè)軟骨支架解剖復(fù)位和兩側(cè)鼻肌張力均衡兩個(gè)方面。

鼻翼軟骨肌肉環(huán)的概念最初由Lepesteur和Firmin提出，是包括嵌插于前鼻棘上的鼻中隔、鼻翼軟骨內(nèi)腳、鼻翼軟骨內(nèi)腳到外腳的連續(xù)、小翼軟骨鏈以及鼻孔基底的纖維組織共同圍成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，是外鼻維持正常形態(tài)的重要解剖基礎(chǔ)。鄭永生等解剖發(fā)現(xiàn)，鼻翼軟骨肌肉環(huán)在維持雙側(cè)肌力均衡上起到了至關(guān)重要的作用。在單側(cè)唇裂鼻畸形的患者中，由于裂側(cè)鼻翼軟骨肌肉環(huán)在鼻孔基底遭到破壞，裂側(cè)鼻肌的小柱部缺如，而鼻肌翼部和橫部蜷縮于裂緣處的上頜骨上，使得裂側(cè)鼻肌翼部和橫部的肌張力相對(duì)增強(qiáng)，牽拉鼻翼外腳，兩側(cè)肌力的不均衡導(dǎo)致并加劇了鼻小柱(鼻中隔)偏向非裂側(cè)畸形的發(fā)生，因而出現(xiàn)了典型的單側(cè)唇裂鼻畸形，即鼻孔過(guò)大、過(guò)寬、過(guò)扁、塌陷，與健側(cè)不對(duì)稱，鼻小柱偏向健側(cè)等。而雙側(cè)唇裂由于雙側(cè)鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)均斷裂，發(fā)育不良，導(dǎo)致出現(xiàn)雙側(cè)鼻孔寬大，雙側(cè)鼻翼塌陷扁平，鼻小柱短小等畸形。

以往的單側(cè)唇裂鼻畸形修復(fù)術(shù)，如改良Cronin法、鼻翼軟骨外側(cè)腳懸吊術(shù)、改良Bardach法等，僅為單純的患側(cè)鼻翼軟骨解剖復(fù)位，其術(shù)后效果可達(dá)到后仰位時(shí)雙側(cè)鼻孔大小近似，但往往存在外展的鼻翼和凹陷的鼻孔基底難以得到改善等不足。其術(shù)式中雖然也有懸吊這一步驟，但均是僅將鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳或外側(cè)腳行水平平行的懸吊，縫合在同樣高度，故只能起到縮窄患側(cè)鼻翼寬度的作用，而難以起到對(duì)鼻軟骨支架的推進(jìn)提拉作用。鄭永生等在鼻畸形整復(fù)術(shù)中強(qiáng)調(diào)了離斷鼻肌翼部起始部，并使之轉(zhuǎn)移至前鼻棘或正中位處骨膜，從而重建鼻翼軟骨肌肉環(huán)。筆者在其基礎(chǔ)上，將懸吊方向由水平改為斜向內(nèi)上方，其意義在于：①改變患側(cè)向外下?tīng)坷募×橄騼?nèi)上，重建了與健側(cè)相同的肌力方向，進(jìn)一步緩解了裂側(cè)鼻肌翼部對(duì)鼻翼軟骨外腳的牽拉，使外腳的復(fù)位更加持久；②使患側(cè)鼻翼基底顯著提升，以利形成完美的鼻翼溝形態(tài)；③使寬扁的患側(cè)鼻翼、鼻尖變得高聳美觀，而且有效的縮短了患側(cè)鼻翼的寬度，使寬鼻畸形得以更加充分的矯治。此外，筆者對(duì)固定方法作了改良，利用碘仿紗條替代鼻管對(duì)鼻腔進(jìn)行支撐，這不僅可以避免鼻管對(duì)鼻粘膜的損傷，更能有效避免由鼻管支撐而出現(xiàn)的圓鼻孔畸形外觀，可將碘仿紗條隨意填塞成梨狀外形，保持美觀的梨狀鼻孔外形，而且兼具殺菌收斂的作用。術(shù)后5天以硅膠片制作成梨狀管形支架繼續(xù)支撐固定6～8周，有利于維持美觀的鼻外形效果。

綜上所述，了解鼻翼軟骨環(huán)狀結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系以及唇裂鼻畸形中鼻翼軟骨肌肉環(huán)的異位及缺損畸形特征，可以使整復(fù)手術(shù)有的放矢，針對(duì)畸形特點(diǎn)有針對(duì)性的予以矯正，從而使手術(shù)效果更加確實(shí)可靠。