提上瞼肌腱膜眶隔膜復合瓣額肌吻合術治療重度上瞼下垂

對于重度上瞼下垂需要手術矯治者，臨床一般首選借助額肌力量的矯正術式，其方法頗多，各有優點和不足。我們采用提上瞼肌腱膜眶隔膜復合瓣和額肌吻合術方法，矯正30例重度上瞼下垂患者收到了滿意效果。現總結討論如下。

1 臨床資料

30例40只眼，先天性24例，外傷性6例，均為重度上瞼下垂。年齡6～46歲。在先天性24例中有4例為絲線懸吊術治療失敗后再次求術者，3例為提上瞼肌縮短術失敗。

2 手術方法及步驟

2．1 設計皮膚切口，并用美藍標記。

2．1．1 按重瞼術設計上瞼皮膚切口線，原則是宜低不宜高，雙眼對稱。

2．1．2 在眉毛中部下緣設計長約15～20mm橫行輔助皮膚切口線。

2．2 制作提上瞼肌腱膜、眶隔膜復合瓣

2．2．1 按設計切開上瞼皮膚，分離皮下達眼輪匝肌表面，剪去切口下一條寬約3～4mm瞼板前輪匝肌，用眼瞼拉勾拉開皮膚切口上緣，暴露瞼板上緣及眶隔及其附著緣，高位(距瞼板上緣約10mm左右)橫行剪開眶隔長約15mm，并自此切口兩端向瞼板上緣方向斜形剪開，使眶隔膜形成一個“舌形瓣”備用。部分切除疝出之眶脂肪。沿提上瞼肌腱膜表面向上分離，直到充分暴露節制韌帶。

2．2．2在節制韌帶下緣橫行切開提上瞼肌腱膜，寬約15mm，自此切口在提上瞼肌腱膜，苗勒氏肌與結膜之間向下分離，達瞼板上緣附近，再于切口兩端向瞼板上緣方向斜形切開，形成“舌形”提上瞼肌腱膜瓣，并與其上先前制作的舌形眶隔膜瓣共同形成復合瓣，留置備用。

2．3 制作額肌片狀組織瓣：按預先設計，作眉毛中部下緣輔助皮膚切口，長約15mm，直達額肌筋膜表面。自此切口在額肌表面與皮下組織問向上及兩側分離，超過眉上緣約5～10mm。然后按皮膚切口長度橫行切開額肌，達骨膜表面。再在額肌與骨膜之間向眉上及兩側分離，范圍與皮下分離范圍相同，經分離后使眉中間的額肌形成一片狀肌瓣，注意兩側不必剪開Ⅲ。此時囑患者皺額，可見額肌片狀瓣收縮向上而又有拉力，放置備用。

2．4 提上瞼肌腱膜、眶隔膜復合瓣與額肌吻合固定牽引復合瓣通過眶隔后面的隧道至眉下輔助切口處引出。此時向上牽拉復合瓣達適當高度，觀察瞼緣位置與弧度，然后用“3－0”絲線將復合瓣與額肌瓣褥式縫合固定，術中觀察滿意后，可適當增加輔助縫合，以加強固定。

2．5 按重瞼方法縫合皮膚切口，下瞼做牽引縫線閉合瞼裂，線端用膠布固定在額部皮膚上。單眼加壓包扎。隔日換藥，6～7天拆線。

3 療效標準與隨訪

3．1 Ⅰ級治愈：單眼手術者與健眼等大。雙眼手術者，雙側瞼裂等大，下垂矯正滿意，雙重瞼形成自然美觀，提上瞼肌功能較手術前增加2～4mm，瞼裂閉合不全小于2mm。

3．2 Ⅱ級治愈：上瞼下垂部分矯正，單眼手術與健眼比較欠矯1mm，雙眼手術下垂欠矯1～2mm。

3．3 隨訪：30例中，最長隨診3年，最短6個月，平均19個月。

4 結果

本組30例40只眼，37只眼獲Ⅰ級治愈(92.5％)，3只眼獲Ⅱ級治愈(7.5％)。形成的重瞼弧度自然美觀，無一例復發及并發癥出現。

5 討論

重度上瞼下垂矯正手術方法頗多，一般首選利用額肌力量術式，我們采用的提上瞼肌腱膜眶隔膜復合瓣與額肌吻合方法，其原理是通過術中制作提上瞼肌腱膜、眶隔膜復合瓣和額肌片狀組織瓣，并將兩瓣在眉部吻合，利用額肌收縮帶動復合瓣抬舉上瞼，達到矯正上瞼下垂的目的。適用于先天性、外傷性或其他術式矯正失敗的重度上瞼下垂。

5．1 先天性重度上瞼下垂，往往提上瞼肌發育不良，提上瞼肌肌腱膜菲薄而弱，外傷或其他矯正術失敗者導致的重度上瞼下垂，提上瞼肌及其腱膜組織遭受損傷，結構多不完整，本術式中制作提上瞼肌腱膜、眶隔膜復合瓣，增強了厚度和力量，更有利于牽拉上瞼，術后效果更顯可靠持久。

5．2 術中額肌分離成片狀瓣，兩側不需剪開，較單純的額肌瓣下移術剝離的范圍小、出血少、操作簡單易行，減少了組織損傷，形成的額肌片狀瓣收縮強，效果可靠。

5．3 本手術中復合瓣是通過眶隔膜后隧道向上牽引，在眉區與額肌吻合，加之眶脂肪的鋪墊、潤滑作用，這樣避免了以往“皮下隧道”或“肌下隧道”造成的廣泛粘連和上瞼臃腫，使提瞼作用力方向更接近生理狀態。

5．4 改進術式屬肌性銜接，血運豐富，肌組織恢復快，收縮力強。

5．5 本術式做以瞼板附著部為基底的提上瞼肌眶隔膜復合瓣，在瞼板處保持了提上瞼肌腱膜原有附著結構和完整性，術后上瞼緣弧度及形成的重瞼自然美觀，不會出現內外翻和瞼緣成角畸形等弊端。

5．6 本術式操作過程中必須熟悉上瞼解剖層次，制作提上瞼肌腱膜瓣時注意不要損傷結膜，向上分離至瞼板上緣附近即可，若經驗不足，易損傷腱膜附著處，而造成制瓣失敗。