整復(fù)術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張術(shù)的臨床應(yīng)用

[摘要]目的：探討一種創(chuàng)面修復(fù)的理想方法。方法：應(yīng)用制式擴(kuò)張器或自制簡(jiǎn)易擴(kuò)張器進(jìn)行術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張，用擴(kuò)張出的“額外”皮膚修復(fù)各種創(chuàng)面。結(jié)果：33例患者的創(chuàng)面全部Ⅰ期縫合，愈合良好，外形滿意。結(jié)論：皮膚軟組織整復(fù)術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張是修復(fù)創(chuàng)面的好方法，美容效果好。

[關(guān)鍵詞]皮膚擴(kuò)張術(shù)；創(chuàng)面；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)03－0324－03

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)由美國的Radovan和Aus－tad醫(yī)生于1976年發(fā)明，臨床使用中獲得了很大成功，解決了很多醫(yī)學(xué)難題，為創(chuàng)面修復(fù)及整形再造手術(shù)提供了一種嶄新的方法，在整形外科技術(shù)發(fā)展史上具有里程碑的意義。在此基礎(chǔ)上Sasaki提出了術(shù)中即時(shí)皮膚軟組織擴(kuò)張的新觀點(diǎn)，我們應(yīng)用該方法并經(jīng)技術(shù)改進(jìn)治療各類患者百余例，對(duì)其中的33例進(jìn)行了隨訪，隨訪期1至10年，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1．1 臨床資料：本組病例共33人，男性12例，女性21例，年齡3～33歲，平均21.7歲。27例為頭面部手術(shù)，占全部手術(shù)的81.8％，軀干部手術(shù)6例，占18.2％。瘢痕24例，占72.7％，禿發(fā)6例，占18.2％，毛痣3例，占9.1％。病變面積最小6cm²，最大28cm²，平均12cm²。

1．2 材料：制式擴(kuò)張器或自制簡(jiǎn)易擴(kuò)張器

1．3 方法

1．3．1 簡(jiǎn)易擴(kuò)張器的制作：根據(jù)病變大小截取醫(yī)用橡膠手套的一個(gè)或多個(gè)指套與去掉針頭的頭皮針相連，絲線捆綁固定即可。

1．3．2 即時(shí)皮膚擴(kuò)張術(shù)：向創(chuàng)面或病損一側(cè)或兩側(cè)做皮下分離，形成一個(gè)腔隙，放入皮膚擴(kuò)張器，用粗線拉攏縫合或與深部組織固定。用注射器向擴(kuò)張器內(nèi)注入生理鹽水，至表面皮膚變白發(fā)硬，維持20～30min后抽出部分水，使皮膚恢復(fù)血供，3min后重新注水至皮膚變白發(fā)硬；如此反復(fù)操作至擴(kuò)張出的“額外”皮膚夠用為止。

1．3．3 切除病變，用擴(kuò)張出的“額外”皮膚覆蓋創(chuàng)面，分層縫合。

2 結(jié)果

33例手術(shù)全部Ⅰ期關(guān)閉傷口，傷口Ⅰ期愈合，無感染，血腫，皮膚壞死發(fā)生。皮膚感覺正常。30例傷口瘢痕不明顯，3例瘢痕稍寬，但無瘢痕增生。外觀令人滿意。

3 典型病例

病例1：男性，35歲，外傷導(dǎo)致面部色素沉著2年。體檢見左顴部有一片不規(guī)則的色素沉著區(qū)，顏色為淡藍(lán)色，面積約10cm²，最寬處約2.5cm，診斷為外傷性文身。在顴骨的外側(cè)皮下置入1個(gè)50ml的皮膚軟組織擴(kuò)張器，第一次注水20ml后皮膚變白，停止注水，維持約20min后抽出5ml水后皮膚顏色恢復(fù)正常，重復(fù)注水兩次后擴(kuò)張器注滿。取出擴(kuò)張器后切除病變，分層縫合切口，切口無張力，傷口愈合好。隨訪2年傷口瘢痕不明顯，效果滿意。

病例2：男性，12歲，左臂燙傷后瘢痕增生3年，伴瘙癢。瘢痕呈T形，兩邊長(zhǎng)度分別為6cm和4cm，最寬處約2.5cm。先將瘢痕切除，向創(chuàng)面兩側(cè)做皮下分離后置入一個(gè)50ml皮膚擴(kuò)張器，將兩側(cè)皮膚用粗線拉攏縫合，反復(fù)注水?dāng)U張四次后切口皮膚張力減小，取出擴(kuò)張器，分層縫合皮膚，傷口愈合好，瘢痕不明顯。

病例3：男性，9歲，額部先天性黑痣9年，初為米粒大小，后逐年增大，就診時(shí)約有6cm²大，因病變距離眉毛較近，為避免眉毛移位準(zhǔn)備分次切除，并行術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張。在病灶旁邊皮下分離出腔隙后放入一個(gè)用手套制成的簡(jiǎn)易擴(kuò)張器，縫合切口后注水至皮膚發(fā)白，維持20min后抽出部分水使皮膚顏色恢復(fù)，休息3min后再注水?dāng)U張，反復(fù)擴(kuò)張3次后皮膚張力減小，取出擴(kuò)張器，切除大部分病變，切口無張力縫合，眉毛無移位。

4 討論

4．1 隨著生活水平的提高，人們對(duì)美的追求越來越強(qiáng)烈，一些涉及頭面部，甚至體表其他部位的整形手術(shù)，患者也都提出術(shù)后應(yīng)達(dá)到的美容效果的要求，希望不留痕跡，這就要求我們?cè)陉P(guān)閉創(chuàng)面時(shí)盡量減少瘢痕的產(chǎn)生，盡量不用植皮的方法，而皮膚整復(fù)術(shù)中運(yùn)用即時(shí)擴(kuò)張為我們提供了一個(gè)很好的選擇。通過即時(shí)擴(kuò)張可以降低切口張力，為良好愈合創(chuàng)造條件，減少瘢痕的形成。

4．2 當(dāng)患者因各種原因出現(xiàn)皮膚缺損形成創(chuàng)面時(shí)，最簡(jiǎn)便、最經(jīng)濟(jì)、效果最好的治療方法是拉攏縫合。如果創(chuàng)面較大，不能直接縫合，則需要采取植皮，局部皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣、皮管、帶血管蒂皮瓣等組織移植的方法治療。植皮就需要取皮，這就又增加了一個(gè)創(chuàng)面，修復(fù)效果也難如人意：用局部皮瓣就需要增加附加切口，剝離范圍較大，創(chuàng)傷大：遠(yuǎn)位皮瓣和皮管都存在斷蒂的問題，操作煩瑣，耗時(shí)長(zhǎng)：帶血管蒂皮瓣需顯微外科操作，技術(shù)要求高，費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)高。皮膚軟組織即時(shí)擴(kuò)張術(shù)，通過皮膚擴(kuò)張產(chǎn)生出“額外”皮膚，為拉攏縫合創(chuàng)造條件，可以最大程度地減少附加切口，皮膚質(zhì)地與受區(qū)最接近，從而達(dá)到最佳治療效果。

4．3 皮膚術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張較常規(guī)的皮膚擴(kuò)張有很多優(yōu)點(diǎn)，它的治療時(shí)間短，手術(shù)次數(shù)少，并發(fā)癥少，患者的痛苦小，費(fèi)用少。因此，如果條件適宜應(yīng)盡量選擇即時(shí)擴(kuò)張術(shù)。對(duì)于準(zhǔn)備分次切除的病變尤其適用皮膚術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張，通過擴(kuò)張可以減少切除的次數(shù)，并使切口愈合良好。就象本文的病例3，如果不經(jīng)過皮膚擴(kuò)張切除病變就需要兩次手術(shù)，切口瘢痕還需要修整一次；通過皮膚擴(kuò)張第一次手術(shù)就已把大部分病變切除，二次手術(shù)時(shí)切口張力不會(huì)很大，能夠達(dá)到良好愈合，不需再次手術(shù)修整瘢痕，因而減少了手術(shù)次數(shù)。

4．4 術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張所產(chǎn)生的額外皮膚來源于以下幾個(gè)方面：周圍皮膚的移行蠕變，擴(kuò)張器對(duì)周圍組織的擠壓以及組織中粘多糖和液體的脫水。病理學(xué)檢查光鏡下可見表皮層變薄，真皮層膠原纖維排列紊亂，偶見彈力纖維斷裂。近些年來，皮膚擴(kuò)張術(shù)的研究工作已經(jīng)深入到了細(xì)胞分子水平，我們相信，隨著基礎(chǔ)理論的不斷完善，必將推動(dòng)皮膚擴(kuò)張術(shù)進(jìn)一步發(fā)展。

4．5 由于術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張所能產(chǎn)生出的“額外”皮膚是有限的，所以在應(yīng)用時(shí)要選擇好適應(yīng)證。患者的年齡、性別、職業(yè)、營養(yǎng)狀況以及術(shù)區(qū)的局部解剖結(jié)構(gòu)等因素對(duì)皮膚的質(zhì)地都會(huì)產(chǎn)生影響，而皮膚擴(kuò)出量的多少取決于被擴(kuò)張皮膚的面積、質(zhì)地以及局部解剖結(jié)構(gòu)和擴(kuò)張的總時(shí)間，所以在估計(jì)額外皮膚的擴(kuò)出量時(shí)要綜合考慮這些因素。

4．6 進(jìn)行皮膚術(shù)中即時(shí)擴(kuò)張時(shí)有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)，如為外傷造成的皮膚缺損，創(chuàng)面一定要做好清創(chuàng)工作，以保證Ⅰ期愈合：潰瘍創(chuàng)面要符合關(guān)閉條件；準(zhǔn)備放置擴(kuò)張器的部位深層要有骨組織襯托，以保證皮膚軟組織的擴(kuò)張；縫合時(shí)要做好減張縫合，這一方面可以減少擴(kuò)張出的皮膚的回縮，降低切口的張力，另一方面維持皮膚在一定張力下可以促進(jìn)皮膚軟組織細(xì)胞的有絲分裂，起到常規(guī)皮膚擴(kuò)張的作用，進(jìn)一步降低切口的張力；術(shù)后早期術(shù)區(qū)要加壓包扎以外力降低切口張力及維持術(shù)區(qū)皮膚張力以預(yù)防瘢痕增生或增寬。

4．7 使用自制的簡(jiǎn)易擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張有很多優(yōu)點(diǎn)，首先制造成本低廉，可以為患者節(jié)約費(fèi)用；其次簡(jiǎn)易擴(kuò)張器使用靈活，不受病變部位、形狀、大小的限制；第三簡(jiǎn)易擴(kuò)張器的制作方便、簡(jiǎn)單，易于推廣，可以為廣大基層單位使用，社會(huì)效益顯著。一個(gè)指套制成的簡(jiǎn)易擴(kuò)張器至少可以注水300ml，完全可以滿足臨床使用的需要。