論醫藥商業賄賂之成因及治理對策

［收稿日期］2007－05－08

［作者簡介］蘇建紅（1979－），女，江西上饒人。碩士研究生，研究方向：公共管理。

［摘 要］近年來，“看病難、看病貴”已成為全社會關注的焦點。該問題在一定程度上是由于醫藥商業賄賂造成的，而形成醫藥商業賄賂泛濫的原因十分復雜。本文運用尋租理論、利益集團理論和委托——代理理論來探析醫藥購銷領域商業賄賂泛濫的成因， 并提出了治理對策。

［關鍵詞］醫藥商業賄賂；尋租；集團；委托；代理

［中圖分類號］D924.392［文獻標識碼］A［文章編號］1009－2234(2007)03－0111－02

商業賄賂，從行賄者角度來看，是指經營者在交易中通過給予對方財物或其他利益的不正當手段，以獲得優勢競爭機會的行為。不言而喻，商業賄賂是一種腐敗現象。總部設在柏林的“透明國際”發布的《2006 全球腐敗年度報告》將目光鎖定在醫藥衛生領域。據該報告宣稱，全球每年在該領域卷入的資金達到3萬億美元，其中至少有5%被腐敗吞噬^〔1〕。另據我國的國家工商行政管理總局統計，2005年全國工商機關查處的賄賂案件中，僅藥品回扣一項，就傾吞國家資產7.72億元，約占全國醫藥行業全年稅收的16％^〔2〕。2006年3月28日，在北京召開的全國衛生系統治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作會議上，衛生部部長高強指出：“醫藥購銷領域的商業賄賂行為，加劇了群眾‘看病難、看病貴’問題……”。可見，醫藥商業賄賂已到了非重拳出擊不可的地步。本文從多維理論的視角，探析我國醫藥購銷領域商業賄賂泛濫的成因，并據此提出治理對策。

一、尋租理論層面之檢視

尋租理論的檢視揭示，尋租是醫藥購銷領域商業賄賂泛濫的根源之一，必須從制度上予以根除。尋租理論的思想萌芽于20世紀60－70年代，戈登塔洛克首次系統地討論了尋租行為。而第一個用“尋租”一詞來描述所探討的這種活動的卻是安娜·克魯格^〔3〕。隨后，J·布坎南、M·奧爾森、D·諾斯等人對尋租理論作了進一步的發展和完善。J·布坎南將尋租描述為人們在某種制度環境下的行為，在這種制度環境下，他們所做的使價值最大化的努力所產生的不是社會剩余而是社會浪費。由此可見，尋租理論就是以研究非生產性競爭活動為主的理論。其獨特之處在于：把權與錢的交易問題納入了經濟學研究的范圍。

勿庸置疑，商業賄賂是孿生于權力的尋租行為。 在醫藥尋租過程中，一方是希望通過尋租活動獲得更多利潤的醫藥生產、營銷企業，另一方是被作為尋租對象的擁有權力的醫務人員或醫療機構。一般而言，藥品從生產到銷售終端要經過眾多環節，每個環節都存在一定形式的尋租行為。首先，制藥企業研制成功一種新特藥之后， 向價格主管部門進行尋租以求得虛高定價；然后，經銷商向醫院的相關部門尋租，使藥品順利進入醫院；最后，藥企派遣大量的醫藥代表，向臨床醫生進行尋租，以實現企業的高額利潤。因此，一般新特藥從實際出廠價經層層加碼， 到患者手中都會上漲十幾倍甚至幾十倍。正是藥價虛高給商業賄賂提供了巨大的活動空間，而大量的尋租活動又反過來使藥價始終居高不下，最終造成了“看病貴”的困境。可見，尋租活動是醫藥購銷領域商業賄賂泛濫的根源之一。

尋租的原因從根本上說，是因為有大量制度租金的存在。因為“制度好可以使壞人無法任意橫行，制度不好可以使好人無法充分做好事，甚至會走向反面”^〔4〕。所以，制度創新是尋租得以標本兼治的方法。具體而言，要從制度上有效地抑制尋租，就必須做到“四不”即“不能為、不敢為、不必為和不愿為”。所謂“不能為”，是指通過制度創新消除租金存在的基礎，使經濟人無租可尋，或者以拍賣的形式將尋租過程公開化，把租金收歸國有。例如完善價格機制，加大對藥品定價的監管力度，使虛高藥價得以有效根治，從而掐斷尋租鏈的源頭；所謂“不敢為”，是指在經濟人頭上時刻懸著兩把“利刃”即監督和嚴懲，使他們時刻意識到：一旦有非法的尋租行為，就會身敗名裂、前程盡毀。原國家食品藥品監督管理局局長鄭筱萸和原醫療器械司司長郝和平等高官的“紛紛落馬”就起到了很好的警示作用；所謂“不必為”，是指為經濟人尋利鋪平道路，確保他們按其貢獻大小獲得相應的利益，過上體面的生活，從而不必去冒險尋租。比如在藥價合理的基礎上，適當提高醫療服務收費，變“以藥養醫”為“以技養醫”；所謂“不愿為”，是指對經濟人進行思想教育，幫助他們積累意識形態資本，從而改變其偏好體系，不再追求尋租。如加強醫風醫德教育，樹立社會主義榮辱觀，筑起抵御腐敗動機的穩固防線。只要這四方面的制度創新相互配合、四管齊下，就能有效抑制商業賄賂的蔓延。正如江總書記所指出：“堅持標本兼治，教育是基礎，法制是保證，監督是關鍵。通過深化改革，不斷鏟除腐敗現象滋生蔓延的土壤。”^〔5〕

二、利益集團理論層面之審視

利益集團理論之審視表明，醫藥商業賄賂久治不愈的另一根源是公立醫院的壟斷地位和一些相關利益集團的阻滯。麥迪遜被公認為是研究利益集團問題的“第一個重要的美國理論家”。其后， 戴維·杜魯門、羅伯特·達爾和曼瑟爾·奧爾森等人都對利益集團理論的發展作出了一定貢獻。曼瑟爾·奧爾森等人認為權力實際掌握在不同的精英集團手中而不是被大眾分享，結果造成特殊利益對公共利益的扭曲^〔6〕。羅伯特·達爾指出:“任何一個群體為了爭取或維護某種共同利益或目標而一起行動的人， 就是一個利益集團”。諾斯則提出：“ 如果說制度是游戲規則， 那么利益集團就是玩家”。

眾所周知，公立醫院具有一定的壟斷地位，并擁有一定的稀缺資源支配權如藥品、醫用耗材的采購權等等，這是醫藥購銷領域易于發生商業賄賂的物質條件。隨著我國由計劃經濟體制向社會主義市場經濟體制的轉軌， 一方面， 公立醫院在選擇藥品和醫用耗材等方面擁有更多的自主權；另一方面， 醫藥企業之間競爭日趨激烈，須在數量既定的醫院中尋找市場。 激烈的供求矛盾必然導致商業賄賂的發生。現階段，我國公立醫院內外部主要存在三類隱性的“特殊利益”集團：公立醫院內部各級管理層成員組成的利益集團，由藥品生產商、經銷商和醫院等主體構成的分利集團以及由各級行政管理機構如物價局、衛生廳(局) 、醫藥管理局等領導階層的部分異化了的成員組成的權力資本集團。正是由于這些醫藥利益集團的合謀，使醫藥購銷領域的商業賄賂久治不愈。

筆者認為，作為醫療衛生體制改革主要推動者的政府可以采取如下措施：第一，進一步完善藥品的互聯網集中招標采購制度。由于整個采購過程在互聯網上實行“人機對話”，且招投標信息及中標結果等均在網上公布，使交易過程公開透明，這極大弱化了醫院在藥品采購方面的“暗箱操作”，從而降低了醫藥分利集團合謀的可能性。可見，“陽光”是最好的防腐劑，政府應進一步完善藥品的互聯網集中采購制度，加強監管，以有效抑制醫藥購銷領域的商業賄賂的蔓延。第二，大力推進社區醫院的發展，形成雙向轉診機制，打破公立醫院的壟斷地位。所謂雙向轉診機制， 是指社區居民患病時首先在家門口的社區衛生服務中心看病， 如有大病癥狀則在全科醫生的指導下向大醫院轉診， 病情穩定還可再轉回社區衛生機構繼續康復治療。這種機制既可以緩解大醫院過于擁擠的狀況，又可以降低老百姓的看病費用；更重要的是，分布廣泛的社區醫院有利于打破公立醫院的壟斷地位，減少腐敗條件，從而使現存的一些謀利集團自然消解，使商業賄賂問題在一定程度上得以破解，順利推進醫療衛生體制改革的進程。

三、委托——代理理論層面之考察

委托－代理理論的考察證實，擁有信息絕對優勢的醫生由于經濟人的自利動機和嚴重的道德缺失，使得以藥品回扣等為“糖衣炮彈”的商業賄賂現象屢禁不止。20世紀70年代初，羅斯系統提出了委托——代理理論。隨后，詹姆斯·米爾利斯、威廉·維克里和約瑟夫·斯蒂格里茨等人對這一理論作了進一步發展和完善，并逐步地將其模型化。委托－代理理論認為，代理人的行為都具有經濟理性和自利的特征，因此，需建立對代理人的制衡約束機制來克服潛在的代理人的權力濫用和選擇偏差。同時，委托人和代理人之間客觀上存在著信息不對稱，因此委托人需要設計一套激勵機制，來獲得代理人的積極合作，促使代理人采取適當的行動，最大限度地增進委托人的利益^〔7〕。

醫患之間是一種基于嚴重的信息不對稱而產生的委托代理關系，作為代理人的醫生在專業知識方面擁有絕對的信息優勢，而作為委托人的患者卻很少擁有這方面的知識，成為醫藥消費的信息劣勢群體，因而，在求醫問藥中只能唯醫生的處方是聽，可能承擔額外的交易成本。另一方面，醫患之間利益關系并不一致，醫生不會完全從患者的角度做決策，而會從自身利益出發行事。在缺乏監督的情況下，作為代理人的醫生很容易為獲取租金而采取敗德行為，給患者開出藥價高、藥量過剩的處方，而作為信息弱方的患者卻難以對醫生的行為作出正確的評價。正是由于醫生這種特殊的代理人身份，使得藥品供應商通過藥品回扣等不正當手段向醫生行賄，這直接或間接地加劇了醫藥商業賄賂的泛濫。

筆者認為要杜絕臨床的商業賄賂問題，根本的解決方法是加強思想防御體系建設，并采用有效的獎懲機制，促使醫生從患者的角度出發，真正履行“白衣天使”的職責。首先，加強思想道德教育，樹立正確的醫德理念。經常開展 “健康衛士楷模”教育和反腐倡廉教育等，增強醫務人員遵紀守法意識。醫生們應樹立正確的醫德理念：醫務人員的最高價值是幫助患者恢復健康，一切為病人著想，醫生和患者是手足和兄弟的關系。正確的醫德觀可使廣大醫務人員真正從思想上筑起抵制商業賄賂的動機防線，讓商業賄賂者無機可乘。其次，采取有效的獎懲機制。加強行風建設，對那些醫德高尚、服務優良的醫務人員給予物質獎勵，授予“標兵”、“服務明星”等榮譽稱號，并在職稱晉升、提拔任用和外出進修等方面優先考慮；而對違規者則予以嚴懲，實行“一票否決制”，取消個人年內評先評優的資格，在職稱上相應給予緩聘、低聘或解聘處理。通過有效獎懲，營造“拒者榮，收者恥”的良好氛圍，使醫藥賄賂行為無生存的環境。總而言之，在激勵驅使和責任追究相輔相成的機制之中，使醫務人員的行為能從道德倫理與職業規范兩個維度受到激勵、規范和約束，進而解決臨床的商業賄賂問題。

綜上所述，運用尋租理論、利益集團理論和委托－代理理論的維度對醫藥購銷領域商業賄賂的透析不難看出：大量尋租行為的存在、隱性的利益集團的合謀以及基于“經濟人”假設的醫生的敗德行為等幾方面的“合力驅使”導致了醫藥商業賄賂的泛濫成災。鑒于此，必須堅持政府主導與適當采用市場機制相結合的原則，進行相應的制度創新和體制改革，加強行業自律和職業道德建設，以徹底鏟除醫藥商業賄賂這個“毒瘤”，進而解決“看病難、看病貴”的民生問題。一言以蔽之，只有堅持綜合治理、標本兼治，才能徹底解決即將“病入膏肓”的醫藥購銷領域的商業賄賂問題，大力推進我國醫療衛生事業健康地發展。

［參考文獻］

〔1〕張碧弘，等.全球腐敗報告鎖定醫藥領域〔J〕.醫藥產業，2006(7).

〔2〕茅竟偉.2006治理醫藥商業賄賂元年〔J〕.當代醫學，2006(6) .

〔3〕〔美〕丹尼斯·C·繆勒.公共選擇理論〔M〕.北京：中國社會科學出版社，1999：282.

〔4〕鄧小平.鄧小平文選(第2卷)〔M〕.北京：人民出版社1994：333.

〔5〕江澤民.高舉鄧小平理論偉大旗幟，把建設有中國特色社會主義事業全面推向二十一世紀〔M〕.北京：人民出版社，1997：55.

〔6〕〔美〕戴維·杜魯門.政治過程〔M〕.天津：天津人民出版社，2005：9.

〔7〕陳國富.委托——代理與機制設計〔M〕.天津：南開大學出版社，2003：30.

〔責任編輯：金風平〕