韓國醫藥分開的沉重代價

廣覆蓋低收益的醫療保障制度

1963年，韓國通過了它的第一部醫療保險法。由于當時韓國的社會狀況比較困難，參保人數不多。1965年，首先在大中型企業和產業工人中實行自愿保險（500名工人以上企業）。70年代后期，隨著經濟的較快發展，國家健康保險計劃開始實行“強制性”保險。主要包括：企業職工醫療保險，1988年擴大到5名工人以上的小企業。行政事業人員醫療保險，1981年擴大到退休政府職員。農村居民醫療保險。韓國社會醫療保險的覆蓋率達到全體居民的90%，其余10%的居民為生活貧困線以下者，他們由政府提供醫療費用救濟。

在韓國，醫療保險的投保人員必須繳納醫療保險費。繳納的保險金額約占工資的1%-3%，雇主和政府，農民和城市居民，分別根據其家庭收入和土地擁有面積劃分為15個檔次，其中50%由投保家庭支付，另50%由政府支付。在醫療費用的分擔上，主要有三種形式：一是起付線。每看一次病，自己必須支付4美元的掛號費。二是比例分擔。在診所看門診，自付30%費用；在醫院看門診，自付50%費用。三是住院封頂。凡是住院的病人，一年內住院超過180天以外的費用，必須自己負擔。

為解決政府補貼增加，風險統籌能力不平衡，農村的醫生和設備短缺的問題，近幾年來，韓國主要采取了兩項改革措施:一是設法減少計劃社團的數量，以擴大其獨立收支平衡經營的風險能力；二是采取醫學院校畢業生必須去農村或山區服務兩年的硬性規定，否則不發行醫執照。

醫藥分開改革風起云涌

韓國藥品產量位居世界前列，200多家制藥企業每年的藥品銷售額可達110億美元。然而韓國曾長期醫藥不分，醫生不合理開藥，以藥養醫，造成醫藥監管體制一度較混亂。

2000年7月1日，韓國政府實施了一項改革，要求醫藥分開。改革意圖在根本上改變藥品供給和消費的低效率形式，減少過度用藥和誤用藥，控制藥品支出。改革也影響到了藥品產業依靠提供高利潤而不是高質量的產品的現狀。

在韓國，營利性的私人醫療機構占絕大部分，在大多數情況下，有創業精神的醫生將他們的診所擴大規模成為醫院，故醫院和社會資本或非營利機構沒有關系。傳統的中藥由于醫師和藥師不分，這也對東亞的行醫方式產生影響，在中國的大陸、香港、臺灣，日本，韓國，醫生都開藥和配藥。在韓國中醫對患者的治療大量的依靠藥物治療，給患者造成一種印象，好像費用是支付給藥品而不是醫生的勞動。

醫生購買藥品的成本比保險支付的價格要低很多，藥品的比較大的利潤導致醫生開出更多的藥品來增加利潤，幾乎50％的收入來自于藥品。醫藥分開意味著對醫生來說，大量的來自藥品的利潤將不復存在。即使政府對提供者的收入損失通過提高費用進行補償，較高的費用可以估算和征稅，而藥品利潤是不征稅的。韓國比其他發達國家消費更多的藥品，藥品花費在醫療保健支出的比例韓國為31％，而在OECD國家是平均低于20％，同時，更多的藥品消費導致了抗藥性的增強。

改革導致強大的反對聯盟

醫生罷工成功地迫使政府修改關鍵內容，大幅度提高醫療費用來彌補醫生收入的損失。醫院里的絕大多數醫生和辦公室醫生都參加了罷工。在韓國，醫院醫生的流轉率很高。醫院雇傭的暫時性質可以解釋為什么醫院醫生在罷工中的積極參與行為，盡管他們現在是在領取薪水的醫院工作。作為對醫生服務費用嚴格管制的反應，政府已經默許醫療服務提供者從藥品中獲利。

醫藥分開的立法努力在1963年就有了，后來是在Mokpo的1982-1985年的先期計劃，由于醫生和藥師的反對并沒有引起改革。1994年藥品法的修正規定了醫藥分開的實施最遲不能超過1999年。1997年衛生保健改革全國委員會提出了一個分開的模式，采取漸進的方法用6年的時間從1999-2005年來完成。盡管醫生和藥師竭盡全力阻延醫藥分開改革，但是新總統下定決心要實施改革， 1998年，醫療協會和藥品協會呼吁國會推遲改革。

妥協、談判、爭鋒、暗流交錯

面對醫生和藥師強大的反對，執政黨開始在1998年12月在這兩個協會中進行談判。1999年3月，兩個協會都同意進行強制性的醫藥分開，政府接受他們的要求將改革推遲到2000年。1999年12月，為改革提供法律保障的、經過修改的藥品法在國會通過。2000年12月，大約40000名醫生示威反對改革，在5月的4-6日，6月的20-26日，8月的11-17日，醫生繼續進行了罷工。第二次罷工是最大的一次，超過90％的全國的辦公室的醫生都參加了。教學醫院的醫生罷工從7月29持續了3個多月，醫學院的學生也參加了。住院醫生的罷工對許多醫院產生了很大的損害，癱瘓了整個衛生體系。

2000年，61.5％（17187種）的藥品分為處方藥，38.5％（10775種）為非處方藥。經過醫生罷工后，處方藥的比例有所增加。對非處方藥來說，藥師打開包裝向個人出售藥粒是非法的。另一方面，改革允許非處方藥單粒在錫紙包裝下出售，這樣可以使消費者減輕經濟負擔。醫生強烈反對，認為這將促使藥師的準處方行為。藥品制造商也有經濟刺激主張提高藥品的包裝單位，因為單個的顆粒包裝成本較高。醫生還強烈主張便利店賣一些非處方藥，這樣可以減少藥師對消費者的影響。

最初，注射藥品也服從于醫藥分開。診所里62％的治療包括了注射，而只有8％的醫院門診這樣處理。醫生強迫政府在醫藥分開中免除注射用藥，強調患者的不方便。這樣，醫生可能有不當的激勵去開注射藥。

沒有短期利益，蘊含長期隱憂

強制性的醫藥分開避免了醫生去開帶來高利潤的藥。然而，改革并未激勵醫生去開具有成本效益的藥。在強制分開后，醫生可能開更多品牌藥或者更貴的藥。甚至在發達國家，醫藥是分開的，醫生還在選擇藥品上具有關鍵的作用，對藥品支出有關鍵影響。因此，醫藥分開還不足以控制藥品支出。而且，如果醫生用檢驗和檢查來代替藥品維持他們的收入，總的衛生保健支出就不會下降。醫生還會通過有意將病人導入到附近的合謀的藥房來維持他們的收入。醫院藥房關閉后，原來在醫院工作的藥師在醫院附近開新的藥房，他們有可能會和醫院合謀。

改革將導致重大的藥品工業的重組。韓國有450家藥品制造商，三分之二的是少于100個雇員的小公司。這種獨特的無效率的產業結構之所以成為可能，是因為醫生選擇藥品主要考慮生產商的利潤，而不是藥品的質量。醫藥分開后，小的制藥商生產低質量的仿制藥將退出市場，跨國的藥品生產商的市場份額將增加。韓國政府非常擔心對制藥工業競爭力的潛在影響。由于中藥不服從強制性的醫藥分開，藥師有激勵去更多依賴中藥。1993年的藥品法案，允許藥師開和配中藥，醫藥分開改革無意間點燃了藥師和中醫之間的舊的沖突。

公眾和政府誰是獲利者

公眾將目光投向醫生的利潤，這損害了醫生的自尊，導致了醫生更強和更持久的反抗，他們將從藥品中獲得的利潤看作隱含的對于受管制的醫療服務價格的補償。

1999年11月，政府將藥品支付價格降低到醫生實際向生產商支付的價格。政府希望零利潤的價格管制將消除醫生配藥的經濟激勵，遵守分離政策。然而，藥品的零利潤政策在實施之前就使醫生認識到分離政策對他們收入的影響。沒有藥品管制的零利潤政策，韓國可能不會出現曾經發生的醫生罷工。其他的對藥品支付的方法比如參考定價，盡管也有一些限制，在韓國應該是一個更好的零利潤政策的替代辦法。

藥品改革引入了一個藥品消費形式的根本改變。獲得藥品的不方便導致消費者抱怨新的政策。公共宣傳的不足沒有使消費者成為改革的同盟。相反，主要的日報享受著醫生對公眾好斗性動員所帶來的廣告收入。

醫藥分開使消費者分別支付開藥費和配藥費。更壞的是，醫生罷工迫使政府提高醫生收費44％。政府三次給醫生長工資，并增設了處方調劑費。政府也提高藥師的收費以防止他們罷工。短期來看，消費者已經承受了不方便和財務負擔，而且由于醫生罷工和費用提高，負擔有所增加。

韓國醫藥監管制度

韓國在藥品監管上采取了多種形式。一是對藥品正式審批前實行非臨床和臨床許可制度。二是對上市藥品實行副作用監控制度，通過醫院和藥店對新藥進行4年至6年的跟蹤調查，對一些長期流通的藥品進行耐藥性等審查。三是醫院和藥店必須向衛生部門報告藥品的副作用和質量問題，患者也可自愿報告這類問題。

韓國有關醫藥管理的法律法規曾根據實際情況多次修改。該國《藥事法》自1963年制訂以來修改了30多次，《關于取締保健犯罪的特別措施法》也經過10余次修改。

韓國新藥開發政策

新藥開發有高投資，周期長，高利潤的特點。1990年開始，韓國政府決定支持藥學工業，制定了2010年使韓國整個醫藥工業達到發達國家水平的目標，成為二十一世紀韓國經濟的增長點。

1995年，政府投入116億韓元研究基金，78億韓元作為主導工藝的投入，100億韓元作為研究所的財政貸款。政府建立了一個臨床研究中心，一個動物實驗基地。1996年，再投入72億韓元作為新藥開發基金，62億韓元作為主導工藝開發資金，并撥款200億韓元財政貸款。

近年來由于生物工程工業的迅速發展，韓國政府推行生物工程工業促進計劃。政府將提供50億韓元的財政預算來開發這類新藥。