從《美國大欺詐》到《政府倫理法案》

19世紀(jì)：美國大欺詐

美國內(nèi)戰(zhàn)曾經(jīng)對(duì)藥品業(yè)產(chǎn)生了重要影響。內(nèi)戰(zhàn)期間，人們翹首企盼從戰(zhàn)事前方傳來的最新消息，從1860年到1900年人均擁有雜志數(shù)量增長了4倍。藥品制造商大做廣告，醫(yī)師和藥品銷售商使出花樣繁多的促銷手段。盡管醫(yī)師和藥品銷售商對(duì)那些名不副實(shí)的“專利藥”即摻假藥深惡痛絕，但這些藥品還是因商業(yè)上的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，在廣告上遙遙領(lǐng)先。在馬薩諸塞州醫(yī)學(xué)會(huì)年會(huì)上一位醫(yī)師曾經(jīng)描述了這樣一副悲觀的景象：

“我堅(jiān)信，如果把今天我們使用的所有藥物全部倒入海里，那樣會(huì)對(duì)人類健康更有益，卻會(huì)把海中的魚統(tǒng)統(tǒng)害死?！?/p>

這時(shí)由于技術(shù)創(chuàng)新使藥品生產(chǎn)能力成倍增長，藥品制造商面臨一個(gè)從未碰到的新問題，那就是如何對(duì)目標(biāo)市場(chǎng)進(jìn)行細(xì)分，使得自己產(chǎn)品具有特色，在競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出。在1890年前后，美國的制藥公司就已經(jīng)開始雇用醫(yī)藥學(xué)專家，建立自己的實(shí)驗(yàn)室以從事藥品質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化以及新藥開發(fā)等工作。

新藥研發(fā)模式對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生了影響，他們對(duì)藥典等法定藥品標(biāo)準(zhǔn)的依賴感也在不斷增加，這催生了更多的標(biāo)準(zhǔn)制劑（standard preparation）。基于共同的利益，美國大制藥公司和醫(yī)師之間的關(guān)系就越來越密切。高科技公司越來越重視處方藥品市場(chǎng)，因?yàn)檫@些產(chǎn)品在醫(yī)藥市場(chǎng)上會(huì)具備明顯的比較優(yōu)勢(shì)。這時(shí)美國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入了高速發(fā)展時(shí)期，產(chǎn)業(yè)規(guī)模逐漸擴(kuò)張，產(chǎn)業(yè)集中度也隨之提高。

在19世紀(jì)行將終結(jié)的時(shí)候，美國的藥品制造商們經(jīng)歷著難忘的陣痛。在國內(nèi)，由于缺乏統(tǒng)一的藥品標(biāo)準(zhǔn)，就不得不面對(duì)那些不道德競(jìng)爭(zhēng)者蠶食瓜分藥品市場(chǎng)；國際上，當(dāng)時(shí)英國、德國都已經(jīng)頒布實(shí)施了控制藥品質(zhì)量的法律，美國藥品格外缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，甚至被認(rèn)為是“質(zhì)量低劣”的代名詞。

成也蕭何，敗也蕭何。媒體也對(duì)藥品摻假欺詐行為大曝光。《婦女之家雜志》明確禁止專利藥品在封面上作廣告?！秶抑芸冯s志定期推出《美國大欺詐》欄目，揭露那些含量和療效與宣稱不符的藥品，并將相關(guān)藥品制造商曝光。這些都使得公眾對(duì)摻假藥的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入，感到憤慨。同時(shí)，官方的農(nóng)業(yè)化學(xué)家協(xié)會(huì)的科學(xué)家們應(yīng)用了最前沿的科學(xué)手段對(duì)上市藥品的化學(xué)成分進(jìn)行了分析檢測(cè)，一份份研究結(jié)果，真真切切地揭開了披在假藥身上的神秘面紗，也招致了公眾對(duì)美國藥物業(yè)的更多批評(píng)和不信任。

1906年：危機(jī)下催生《純食品和藥品法》

從1879年到1905年，至少有190個(gè)和食品藥品立法相關(guān)的議案提交給美國國會(huì)，但均未獲得通過。最知名的倡導(dǎo)者之一是當(dāng)時(shí)農(nóng)業(yè)部的首席科學(xué)家哈維#8226;威里，他希望通過嚴(yán)格的藥品立法，規(guī)定所有藥品都要在標(biāo)簽上真實(shí)說明所含成分。美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）向每一個(gè)參議員提交了一份呼吁食品藥品立法的陳情書。與之相映成趣的是，當(dāng)時(shí)出版了一本風(fēng)靡全美的暢銷書《叢林》，對(duì)美國肉類生產(chǎn)加工廠的臟亂污穢的真實(shí)描繪，使得公眾的情緒達(dá)到了前所未有的頂峰。這一切最終促成了美國國會(huì)在1906年6月通過了希伯恩議案，即1906年《純食品和藥品法》。

該法案規(guī)定在美國藥品貿(mào)易中，除了砷等有毒物質(zhì)之外，對(duì)其他藥品成分依然可以秘而不宣。當(dāng)時(shí)美國的《國家藥師》雜志這樣評(píng)價(jià)：

“如果不是代表被規(guī)制方利益的參議員們的艱苦、智慧和富有策略性的工作，這部法律也許就很難獲得最終通過。”

國會(huì)授權(quán)農(nóng)業(yè)部化學(xué)局來執(zhí)行。在威里的領(lǐng)導(dǎo)下，雇用了一批分析化學(xué)家，積極地對(duì)藥品質(zhì)量問題加以管理檢查，并為此開展自己的實(shí)驗(yàn)室工作?？茖W(xué)導(dǎo)向的制藥商普遍認(rèn)為藥典的修改跟不上醫(yī)藥工業(yè)技術(shù)創(chuàng)新的速度，這樣會(huì)導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)者之間藥品質(zhì)量實(shí)際上的不同。

20世紀(jì)初期的美國產(chǎn)業(yè)工人生活在骯臟污穢的環(huán)境下，勞動(dòng)條件十分惡劣，但美國的勞工組織要比英國松散脆弱得多。1914年伍德曼#8226;威爾遜就任美國總統(tǒng)，開始推行“新自由”政策，提倡企業(yè)倫理，鼓勵(lì)企業(yè)更加寬厚仁愛地對(duì)待員工。在其后的十五年里，自由放任和福利資本主義成為美國的主旋律。

在1932年，美國總統(tǒng)羅斯福頒布了大量的法令，開始了為期十余年的“新政”，當(dāng)時(shí)的農(nóng)業(yè)部副部長?？怂垢５?8226;塔格威爾不遺余力地呼吁通過更嚴(yán)厲的法律以打擊假藥和虛假藥品廣告行為，新的提案規(guī)定藥品廣告必須與藥品標(biāo)簽相同。但在《純食品和藥品法》生效的20年間，美國醫(yī)藥工業(yè)的銷售額增長了6倍，1929年美國藥品廣告耗費(fèi)已經(jīng)達(dá)到了7000萬美元，而每個(gè)違法者受到的處罰平均僅為67美元。當(dāng)時(shí)是美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)（FTC）負(fù)責(zé)藥品廣告的管理，但它更看重藥品廣告促進(jìn)醫(yī)藥貿(mào)易的作用，并沒有對(duì)消費(fèi)者權(quán)益給予應(yīng)有的關(guān)注。

塔格威爾的議案受到了來自各方的普遍阻力。公眾普遍認(rèn)為1906年法案已經(jīng)處理了藥品摻假問題；媒體覺得新法案對(duì)藥品廣告管得太寬。新議案得到來自醫(yī)藥工業(yè)部門眾口一詞的反對(duì)，美國制藥企業(yè)聯(lián)合會(huì)號(hào)召它的成員們，“和藥物研究機(jī)構(gòu)，商會(huì)，全國藥房協(xié)會(huì)等組織聯(lián)合起來，舉行大規(guī)模的抵制運(yùn)動(dòng)”。

1937年：磺胺醑劑藥害釀成107人死亡悲劇

磺胺是一種廣泛使用的抗菌藥，但這家制藥公司上市的治療喉痛的磺胺口服液體制劑，采用了工業(yè)用二甘醇作為溶劑，既未作動(dòng)物的毒性試驗(yàn)（當(dāng)時(shí)美國法律是允許的），也沒有在標(biāo)簽上注明溶劑。后來動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明磺胺本身并無毒性，造成中毒的是工業(yè)用二甘醇。美國聯(lián)邦法院對(duì)該公司罰款1萬多美元，配制該藥品的主任藥師瓦特金斯因內(nèi)疚和絕望自殺。這場(chǎng)藥害使人們注意到已有的立法沒有對(duì)藥物安全性做出要求。1938年6月羅斯?？偨y(tǒng)簽署頒布新法律，即《食品、藥品和化妝品法》。

該法案要求制藥商必須進(jìn)行新藥的安全性試驗(yàn)，并將試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告給食品和藥品管理局（FDA）。在此之前新藥和老藥之間并沒有嚴(yán)格的界限，制藥商上市藥品也不需要得到政府的批準(zhǔn)。FDA還被授權(quán)可將那些市面上被確證不符合安全性要求的藥品逐出市場(chǎng)。

磺胺醑劑是1935年發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)磺胺類藥物，隨之而來的是大量磺胺藥物的上市。磺胺藥物有著無與倫比的抗菌活性，磺胺家族衍生出了許多藥物，在1940年代中期青霉素的問世，標(biāo)志著醫(yī)藥工業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)域的一個(gè)重要轉(zhuǎn)型。許多制藥公司都在抗生素、磺胺類藥物尋找新的突破，大量特效藥物相繼問世。由于這些藥只能憑處方購買，因而處方藥的數(shù)量有了急劇增長。1929年處方藥占美國醫(yī)藥市場(chǎng)的三分之一，但到了1969年處方藥品已經(jīng)占美國醫(yī)藥市場(chǎng)的五分之四。

六十年代：對(duì)上千種無效藥品的驅(qū)逐戰(zhàn)

與英國相反，在美國，消費(fèi)者自己支付醫(yī)療費(fèi)用。美國政府機(jī)構(gòu)就更缺乏對(duì)用藥成本調(diào)研的動(dòng)力。1959年參議員埃斯蒂斯#8226;基福弗發(fā)起對(duì)藥價(jià)等問題的調(diào)研?；８ズ退恼{(diào)研員發(fā)現(xiàn)制藥公司的藥品生產(chǎn)成本和藥品價(jià)格相去甚遠(yuǎn)，有時(shí)甚至能夠達(dá)到1800倍之多。不少人聲言由于開發(fā)一個(gè)上市藥品的艱難，需要高額的利潤以補(bǔ)償巨額的開發(fā)成本。但并非所有醫(yī)藥界人士都持這個(gè)觀點(diǎn)，當(dāng)基福弗就新藥研究開發(fā)導(dǎo)致了多少無效藥物上市的問題提出責(zé)難時(shí)，前施貴寶醫(yī)學(xué)部主任戴爾#8226;康守先生的回答是：

“我認(rèn)為至少有一半是無效的。我需要指出的是，其實(shí)許多藥品剛剛開發(fā)，就可以清晰地發(fā)現(xiàn)它沒有任何效用，但它還是上市銷售了。”

制藥商將更多的精力和資金投入到了藥品的廣告和促銷中去了。1958年，美國排名前22位的制藥商在藥品廣告和促銷的資金平均投入是其總收入的24%。制藥公司熱衷于讓醫(yī)生最快最多地知道新藥信息，但在其包裝說明書或標(biāo)簽上，以及藥品廣告中，總是對(duì)藥品副作用盡量輕描淡寫。

1966年，F(xiàn)DA局長詹姆斯#8226;高德決定對(duì)美國1938—1962年上市的所有藥品進(jìn)行藥品有效性研究。這項(xiàng)研究委托給美國國家科學(xué)院下設(shè)的全國研究委員會(huì)（NRC）。研究結(jié)果是那樣的令人觸目驚心。制藥公司總是在宣傳自己的藥物是多么有效。但是在再評(píng)價(jià)的4000種藥物中，有2000種被認(rèn)為是“確切有效”的，760種被認(rèn)為是“無效的”，大約600種藥品被禁止繼續(xù)在市場(chǎng)上銷售，其余的藥物被認(rèn)為“或許有效”。美國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中的藥品有效性數(shù)據(jù)的謬誤百出，以至于“無效”藥物名單中，每個(gè)美國制藥公司都榜上有名。

醫(yī)藥企業(yè)開始尋求法律的力量來抵抗。最有名的例子是普強(qiáng)公司對(duì)將其年銷售額900萬美元的藥品Panalba撤出市場(chǎng)決定的上訴。普強(qiáng)公司認(rèn)為這個(gè)藥物廣泛為消費(fèi)者使用，這就是最好的有效性證據(jù)，并要求對(duì)此事進(jìn)行聽證，F(xiàn)DA的繼任局長赫伯特#8226;雷拒絕了聽證請(qǐng)求。幾個(gè)月之后雷不太體面地離開了局長的職位，人們普遍認(rèn)為這和Panalba事件有關(guān)系。再者就是雷禁止有害糖精Cyclamate的使用，這是百事可樂公司一種暢銷的食品添加劑。在尼克松政府競(jìng)選中，百事可樂公司是主要的資助者。

雷離職之后，“對(duì)產(chǎn)業(yè)界態(tài)度友好的”的查里斯#8226;愛德華繼任FDA局長，此后FDA動(dòng)作多少有點(diǎn)遲緩。1972年，美國公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)和全國老年人協(xié)會(huì)將FDA訴上法庭，起訴其花如此漫長的時(shí)間還不能將無效藥物逐出市場(chǎng)。法院支持他們的請(qǐng)求，但直到1984年， 607種已經(jīng)被確證缺少有效性證據(jù)的處方藥物，依然在市場(chǎng)上流通。

國會(huì)審查小組對(duì)FDA的調(diào)查

1974年，美國國會(huì)召開聽證會(huì)，聽取FDA藥品局的9名官員以及2名醫(yī)師的證詞，這11個(gè)人都負(fù)責(zé)或負(fù)責(zé)過處理制藥公司提交的新藥申請(qǐng)的部分事宜。聽證會(huì)得出的結(jié)論就是，F(xiàn)DA批準(zhǔn)新藥上市的決定很少受到異議，但做出的駁回新藥申請(qǐng)決定有時(shí)候缺乏充分的理由。這次聽證會(huì)促使國會(huì)對(duì)FDA進(jìn)行了有史以來最大規(guī)模的一次調(diào)查。

面對(duì)形形色色的指控，F(xiàn)DA局長亞歷山大#8226;施密特1975年10月出具了他的調(diào)查報(bào)告。報(bào)告稱，沒有不合適的藥品被批準(zhǔn)；藥品審評(píng)中不存在固有的先見；FDA沒有接受產(chǎn)業(yè)部門的捐贈(zèng)；審評(píng)人員沒有迫于壓力或懲罰而被迫批準(zhǔn)新藥；也不存在任何專斷的駁回新藥申請(qǐng)的情況。施密特承認(rèn)許多公務(wù)人員可能做出過不恰當(dāng)?shù)臎Q定，但只是“行政和個(gè)人的缺失，并不影響整個(gè)藥品審評(píng)過程的純潔性”。

國會(huì)成立了一個(gè)新藥規(guī)制審查小組，對(duì)FDA的這份自查報(bào)告加以核查。1976年5月審查小組發(fā)現(xiàn)施密特的報(bào)告無法令人滿意，并由專門委員會(huì)繼續(xù)對(duì)FDA面臨的四項(xiàng)指控重新加以調(diào)查：“不適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)業(yè)界的影響”，“不適當(dāng)?shù)囊扑汀⒓?xì)節(jié)或撤消”，“顧問委員會(huì)的不當(dāng)運(yùn)作”、“醫(yī)學(xué)官員的不當(dāng)建議”。

1977年3月，專門委員會(huì)認(rèn)為，盡管FDA在自查過程還沒有被醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界所“主宰”，但依然存在“和藥品公司的不適當(dāng)?shù)穆?lián)系”。其實(shí)，從1970年開始，F(xiàn)DA的政策就是“使得管理機(jī)構(gòu)和制藥商不再抱有相互敵視的態(tài)度，彼此更為合作，使得藥品審評(píng)官員能夠站在一個(gè)中立的角度更為冷靜地看問題”。

國會(huì)的審查小組也有局限性，它對(duì)于調(diào)查中涉及到的科學(xué)問題無法進(jìn)行深入分析，它也無法從科學(xué)角度對(duì)藥品審評(píng)決定是否存在偏見做出實(shí)質(zhì)性的判斷。可以發(fā)現(xiàn)，幾個(gè)倡導(dǎo)FDA“中立化”的關(guān)鍵人物，今天或依然官居高位，或在機(jī)構(gòu)內(nèi)獲得提升。

美國國會(huì)1978年通過《政府倫理法案》。這部法案規(guī)定，包括FDA在內(nèi)的美國聯(lián)邦政府雇員，離職兩年內(nèi)不得進(jìn)入其所規(guī)制的產(chǎn)業(yè)供職。