新增衛生經費投向重點在哪里

我國新一輪衛生體制改革勢必要求政府不斷增加其衛生經費的支出，而政府新增衛生經費的規模與投向將是關系到衛生體制改革成敗的關鍵。

不論是從我國“看病難、看病貴”愈演愈烈的嚴峻現實看，還是從政府衛生經費所占衛生總費用的比重不斷下降及其與其他國家的強烈反差來看，抑或是從政府近年來財政收入快速增長、財力不斷增強的機遇看，在未來相當長時期內，我國政府必定會逐步增加其衛生經費支出的規模，這早已成為社會各界的共識。

經費規模加大有限

我國現行醫療服務的償付機制是隨著城鎮職工社會醫療保險制度的實施而逐步形成的，盡管從絕對規模看政府預算內衛生支出是逐年增加的，由1980年的1.9億元增加到2004年的1293.6億元，擴大了25倍，但同期衛生總費用增長更快，由143.2億元增加到7590.3億元，擴大了53倍，因而政府衛生支出的相對規模出現了明顯的下降。同時，我國的社會醫療保險支出以及其他社會保險支出始終未列入國家預算管理，均屬于預算外支出。因此，政府在確定新增衛生經費的規模時會著重考慮三方面因素：

財政支出總規模。近年來我國財政收入增長較快，為政府支出規模的擴張提供了財力基礎，但隨著政府的擴張型財政政策逐步被穩健型財政政策所取代，政府財政支出規模的增長幅度必將有所控制。不僅如此，我國政府又先后提出了多個中長期國家發展戰略目標，如建設創新型社會、建設社會主義新農村、實行農村免費義務教育、實現可持續發展戰略等等，客觀上都需要政府給予強大的財力支持。那么，政府財政支出中最終能夠用于衛生支出的份額必然是有限的。

資金使用效率。財政資金的有限性要求其分配必須考慮到資金使用效率。從衛生體制運行的效果來看，還不能得出政府投入資金的使用效率較高這一結論。而且由于各既得利益集團的影響，政府衛生經費的原有分配格局仍會維持一定的慣性。在政府尚無力改變這一格局或有能力改變但目標不明確的情況下，盲目擴大政府衛生支出規模顯然不利于資金及衛生資源的合理配置，易造成財政資金浪費及使用效率下降。可以說，明確資金的投向是比單純增加投入規模更重要、也更需要優先解決的問題。

社會及居民個人對衛生支出的承受力。近年來，不僅我國社會衛生支出的比重逐漸下降，而且居民個人負擔的衛生費用增長速度已超過人均收入的增長。2000-2004年，個人衛生負擔率平均年增長17%，為此，政府增加財政衛生支出無疑是減輕居民支出壓力的有效途徑，但并不是惟一途徑。各國經驗表明，政府還可以通過控制醫藥價格和費用的增長速度、或者通過擴大醫療保險的覆蓋面等途徑直接或間接提高個人的承受力。只有多管齊下，才能既保證資金的使用效率，又避免對財政資金造成過大的支出壓力。

經費將重點用于農村

為實現新的衛生體制改革的目標，即2010年實現我國對WHO“人人享有基本衛生保健服務”的承諾，在確定政府新增衛生經費的投向時將遵循三個原則：

社會醫療保障體系重于醫療機構。任何國家政府增加衛生經費投入的最終目的都是為了使居民個人以較低的成本獲得更高水平的醫療服務。為此，政府有兩種追加投資的選擇，一是增加對醫療機構的投入，以期望通過減弱醫院收不抵支的壓力而抑制其多收費的沖動，從而達到控制醫療服務總費用的目的；另一是增加對社會醫療保障體系的投入，確保社會弱勢群體能夠得到最基本的醫療服務。

目前我國醫院的總體收入水平很高。以衛生部屬綜合醫院的收入構成為例，2000年還只是4586.6億元，到了2004年就達到7590.3億元，4年增長了65%以上，衛生總費用占GDP的比重為5.55%，既超過了世界衛生組織規定的最低標準5%，也超過了世界平均水平5.3%。另外，醫務人員的實際收入也遠高于其名義收入，前不久審計部門查處的某大醫院漏報醫務人員巨額收入的事件就是最好的例證。據調查，醫院購買一臺CT機用三年就可收回成本，國產CT機一年可為醫院創造收益310萬元，而進口CT機的年收益達到463萬元，而且通過高端檢查發現病癥率平均僅為30%，遠低于衛生部要求的60%的陽性率。

因此，政府應將新增衛生經費重點用于建立健全社會醫療保障制度方面。我國政府構建醫療保障體系的重點環節主要有兩個。一是新型農村合作醫療制度。目前國家已有明確的實施計劃，即2006年新型農村合作醫療制度試點數達到全國總數的40%，2007年達到70%，2008年將推廣到全國，2010年實現基本覆蓋農村居民的目標。可見，新型農村合作醫療制度覆蓋率的提高對政府資金投入的依賴性極強，應成為中央及省政府近期的投入重點。二是健全社會醫療救助制度。醫療救助制度是社會醫療保障的最后一道屏障，關乎社會弱勢群體出現健康問題時是否有被救治的機會。政府可以采取財政與醫院共同分擔費用的模式，選擇在部分公立大醫院建立醫療救助基金，專門用于對危重病人和需要救助病人的救治。

農村醫療機構重于城市醫療機構。政府對醫療機構投資的重點應該是農村醫療服務體系的建設。從總體上看，我國現有醫療資源已越過了“缺醫少藥”的階段。據報道，許多中小醫院就醫人數少、床位利用率低，大醫院雖然人滿為患，但80%的患者就診的是常見病，醫生平均門診量也較低，全國縣級以上大醫院每位醫生負擔的門急診量日均為4.5人。因此說，我國醫療資源布局不合理才是更嚴峻的問題，主要表現為鄉鎮以下衛生醫療機構簡陋、設備落后、醫務人員素質低等。這樣，絕大部分農村衛生院只能選擇以創收為唯一行為準則。據衛生部2003年對村衛生室的抽樣調查，只有0.06%的處方合格，其余均或多或少地存在“供給引誘需求”問題。

在這方面，中央政府財政已經開始了對西部貧困地區的重點支持，僅在2006年就投入6900萬元用于對口支援西部11個省、375個國家重點貧困縣的鄉鎮衛生院試點工作。相應地，地方政府也應明確各級財政的衛生支出責任。各地方政府的主要任務應包括：一是必須加強鄉鎮衛生院資源的整合，按照鄉鎮居民密度確定重點發展的機構，并將增加財政資金投入與改革醫院管理機制相結合，其余可以通過公開拍賣或掛牌出讓等辦法進行整體出讓，轉為民營醫院或其他經營項目；二是按照“一村一所”的原則，布局村衛生所并推動其向農村社區衛生服務站轉型，強化其公共服務職能；三是對經考核合格后的鄉村醫生，政府要給予一定的補貼，并嚴格劃分各級地方財政的出資責任。例如，天津政府對鄉村醫生按100元/人月標準給予補貼，市財政負擔70%，區縣負擔30%。

城市社區醫院重于平價醫院。在政府既無力控制醫療費用的過快上漲也無力負擔過多醫療費用的現實條件下，建立平價醫院的政策主張應運而生。該政策由衛生部在2006年全國衛生工作會議上正式提出，隨后一些地區相繼誕生了一批平價醫院或平價病房。然而，平價醫院在我國畢竟是新生事物，在其內涵、運營模式及其在整個醫療服務體系中的定位等方面還存在許多不確定因素。

首先從服務對象看。按照衛生部精神，平價醫院應面向普通百姓，并以常見病、慢性病為主，因此必然是數量眾多且分布廣泛的，他們全部都依靠政府財政補貼來維持運營顯然不現實。這就要求政府在控制平價醫院服務價格的同時，還必須嚴格限制其數量或縮小其服務對象的范圍。其次從社會功能看。既然存在平價醫院，就必然存在高價醫院。在這種體制中，一旦弱勢群體患上疑難重病而平價醫院又無能力救治時，他們就只能接受高價服務，從而說明平價醫院“惠民濟困”的社會功能具有一定的局限性。

政府對城市醫療機構投資的重點應放在社區醫院的建設上。一方面，在政府醫療資源有限的條件下，立足于防病比治病更有效率。社區醫院通過為居民提供衛生防疫、保健咨詢及基本的醫療服務等，從源頭上抑制了潛在醫療需求和醫療總費用，緩解大醫院的就醫壓力；另一方面，政府通過健全財政經費保障機制，將社區衛生體系從醫院競爭性體制中剝離出來，恢復其公共性，并通過政府采購制度規范社區醫院所采用適宜技術和基本藥物及其價格，以實現按成本收費提供基本醫療服務。例如，北京市計劃將在2008年6月底前，投入20多億元，完成社區衛生服務中心（站）的標準化建設，同時實行“收支兩條線”管理，即人員工資和運營經費由財政撥款，運營收入全部上繳財政。另外，目前市衛生局已指定了312個品種900多個品規的社區常用藥，并實現零差價率銷售，從而使社區居民都能公平地得到價格低廉且質量可靠的基本醫療服務。