淺談醫(yī)院病歷檔案的管理

醫(yī)院病歷檔案簡(jiǎn)稱病案、病歷、病志，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案。它不僅是病人就醫(yī)期間身體狀況和心理情況的真實(shí)反映，而且還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、教學(xué)、科研的寶貴財(cái)富以及綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。病歷檔案分為門(mén)診病歷檔案和住院病歷檔案，門(mén)診病歷相對(duì)比較簡(jiǎn)單，一般由病人自行保管，而通常所講的病歷檔案，是指住院病歷檔案。

1 醫(yī)院病歷檔案管理的基本要求

1．1 醫(yī)院病歷檔案管理工作是科技檔案工作中的一個(gè)重要組成部分，專業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)。與其他檔案管理工作不同的是病歷檔案工作直接關(guān)系著廣大人民群眾的疾病防治和身體健康。病歷檔案資料信息的利用率高，時(shí)間性、實(shí)用性強(qiáng)，它必須在短時(shí)間內(nèi)做好收集、組卷、登記、分類、編目、編碼、排號(hào)、貯存和檔案的檢索、編號(hào)等工作，并必須把病案中大量的醫(yī)療信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)地收集分析，及時(shí)準(zhǔn)確向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室醫(yī)務(wù)人員提供有價(jià)值的醫(yī)療信息，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)建設(shè)的決策，科室醫(yī)務(wù)人員總結(jié)提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)控工作提供依據(jù)。

1．2 病歷檔案不僅記載著每一個(gè)病人疾病的發(fā)生、發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員診斷治療實(shí)踐的全過(guò)程，也反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，同時(shí)也反映了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平，要做好病歷檔案管理工作，關(guān)鍵是要做好病案書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，病案填寫(xiě)要按統(tǒng)一的要求，力求準(zhǔn)確，做到有項(xiàng)必填、不缺、不漏。要按照衛(wèi)生部、國(guó)家檔案局的規(guī)定，做好三級(jí)質(zhì)量控制，即住院醫(yī)生對(duì)自己寫(xiě)的病歷先自檢，主治、主任醫(yī)生進(jìn)行逐級(jí)質(zhì)控、檢查、修正、評(píng)分，最后由醫(yī)院病案管理委員會(huì)定期進(jìn)行抽檢。

2 加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理的措施

2．1 搞好宣傳。隨著“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，病歷檔案作為醫(yī)療事故鑒定的主要文件，在醫(yī)療訴訟中具有舉足輕重的作用。醫(yī)院要通過(guò)多種方式和渠道，廣泛宜傳有關(guān)病歷檔案的法律、法規(guī)和制度，特別是病歷檔案的重要作用，強(qiáng)化全體職工特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門(mén)人員的檔案法治意識(shí)，樹(shù)立病歷檔案管理人人有責(zé)的觀念：通過(guò)病歷檔案利用的典型事例，使其加深了解病歷檔案工作在醫(yī)院工作中的地位和作用，從而提高廣大職工參與病歷檔案管理的積極性、主動(dòng)性和自覺(jué)性。

2．2 加強(qiáng)對(duì)病歷檔案工作的領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)病歷檔案工作的領(lǐng)導(dǎo)，將病歷檔案工作列入各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的議事日程，做到“四同步”，即布置、檢查、總結(jié)、驗(yàn)收各項(xiàng)工作中同時(shí)布置、檢查、總結(jié)、驗(yàn)收病歷檔案工作，將病歷檔案工作內(nèi)容納入各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部的崗位責(zé)任制和各部門(mén)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任制中予以考核，對(duì)歸檔齊全、完整、質(zhì)量好的部門(mén)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，以此來(lái)提高病歷檔案的歸檔率，確保病歷檔案的齊全完整。

2．3 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。健全的規(guī)章制度，是病歷檔案管理的關(guān)鍵。醫(yī)院要結(jié)合自身特點(diǎn)，依據(jù)《檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)，規(guī)范病案記錄，完善病歷檔案的歸檔、保管、利用、鑒定、銷(xiāo)毀、保密、庫(kù)房管理制度，使病歷檔案工作的各個(gè)環(huán)節(jié)的運(yùn)行有章可循。

2．4 借助信息化管理的工具，緩解病案存放的空間壓力，紙質(zhì)病歷檔案因?yàn)椴扇?shí)體管理，或采用一般的檔案柜架存放，或采用檔案密集架存放，造成檔案存儲(chǔ)空間嚴(yán)重緊張，檔案查閱煩瑣、檢索不便、存放出錯(cuò)率高等現(xiàn)象發(fā)生。這一狀況已不能適應(yīng)病歷檔案管理現(xiàn)代化的需要。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，利用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理的網(wǎng)絡(luò)化、電子化已經(jīng)成為必然趨勢(shì)。目前，我們要借助病歷檔案管理網(wǎng)絡(luò)化的平臺(tái)，來(lái)緩解病歷檔案存放的空間壓力，使患者查閱病歷檔案簡(jiǎn)單方便，有利于醫(yī)生與患者的交流：增加病案的安全性，杜絕病案的丟失、錯(cuò)置等，維護(hù)醫(yī)院與患者的利益。

2．5 多途徑地開(kāi)發(fā)病歷檔案信息資源。醫(yī)院可以組織專家學(xué)者與檔案管理者共同探討多途徑開(kāi)發(fā)病歷檔案信息資源的機(jī)制：利用現(xiàn)代化診斷手段，使病歷檔案的信息從多方位展現(xiàn)：借助病歷檔案開(kāi)展醫(yī)療科研工作，發(fā)表學(xué)術(shù)論文，取得科研成果：憑借網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診，共同解決疑難問(wèn)題的模式越來(lái)越必要。這使專指性病歷檔案需要明顯增加，這也符合計(jì)量醫(yī)學(xué)的趨勢(shì)，有利于提高科研效率。醫(yī)院可以通過(guò)縮微復(fù)制技術(shù)、電子計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持，使病歷檔案信息資源得到最大限度的開(kāi)發(fā)和利用。

(作者單位：河南工業(yè)大學(xué)醫(yī)院)