淺談醫院病歷檔案的管理

醫院病歷檔案簡稱病案、病歷、病志，是指醫務人員對患者進行問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是經醫務人員、醫療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫療衛生科技檔案。它不僅是病人就醫期間身體狀況和心理情況的真實反映，而且還是醫療機構臨床、教學、科研的寶貴財富以及綜合評價醫療質量、技術水平、管理水平的依據。病歷檔案分為門診病歷檔案和住院病歷檔案，門診病歷相對比較簡單，一般由病人自行保管，而通常所講的病歷檔案，是指住院病歷檔案。

1 醫院病歷檔案管理的基本要求

1．1 醫院病歷檔案管理工作是科技檔案工作中的一個重要組成部分，專業性、技術性很強。與其他檔案管理工作不同的是病歷檔案工作直接關系著廣大人民群眾的疾病防治和身體健康。病歷檔案資料信息的利用率高，時間性、實用性強，它必須在短時間內做好收集、組卷、登記、分類、編目、編碼、排號、貯存和檔案的檢索、編號等工作，并必須把病案中大量的醫療信息資料進行全面系統地收集分析，及時準確向醫院領導、科室醫務人員提供有價值的醫療信息，為醫院領導加強業務管理、業務建設的決策，科室醫務人員總結提高醫療技術水平和醫療質控工作提供依據。

1．2 病歷檔案不僅記載著每一個病人疾病的發生、發展及醫務人員診斷治療實踐的全過程，也反映了現代醫學科學的發展和應用，同時也反映了醫務人員的醫德醫風和現代醫療技術水平，要做好病歷檔案管理工作，關鍵是要做好病案書寫的標準化、規范化，病案填寫要按統一的要求，力求準確，做到有項必填、不缺、不漏。要按照衛生部、國家檔案局的規定，做好三級質量控制，即住院醫生對自己寫的病歷先自檢，主治、主任醫生進行逐級質控、檢查、修正、評分，最后由醫院病案管理委員會定期進行抽檢。

2 加強醫院病歷檔案管理的措施

2．1 搞好宣傳。隨著“醫療舉證責任倒置”和《醫療事故處理條例》的實施，病歷檔案作為醫療事故鑒定的主要文件，在醫療訴訟中具有舉足輕重的作用。醫院要通過多種方式和渠道，廣泛宜傳有關病歷檔案的法律、法規和制度，特別是病歷檔案的重要作用，強化全體職工特別是醫院領導及職能部門人員的檔案法治意識，樹立病歷檔案管理人人有責的觀念：通過病歷檔案利用的典型事例，使其加深了解病歷檔案工作在醫院工作中的地位和作用，從而提高廣大職工參與病歷檔案管理的積極性、主動性和自覺性。

2．2 加強對病歷檔案工作的領導。醫院領導要切實加強對病歷檔案工作的領導，將病歷檔案工作列入各級領導的議事日程，做到“四同步”，即布置、檢查、總結、驗收各項工作中同時布置、檢查、總結、驗收病歷檔案工作，將病歷檔案工作內容納入各級領導干部的崗位責任制和各部門的經濟責任制中予以考核，對歸檔齊全、完整、質量好的部門給予表彰和獎勵，以此來提高病歷檔案的歸檔率，確保病歷檔案的齊全完整。

2．3 建立健全各項規章制度。健全的規章制度，是病歷檔案管理的關鍵。醫院要結合自身特點，依據《檔案法》、《醫療機構病歷管理規定》等相關法律、法規，規范病案記錄，完善病歷檔案的歸檔、保管、利用、鑒定、銷毀、保密、庫房管理制度，使病歷檔案工作的各個環節的運行有章可循。

2．4 借助信息化管理的工具，緩解病案存放的空間壓力，紙質病歷檔案因為采取實體管理，或采用一般的檔案柜架存放，或采用檔案密集架存放，造成檔案存儲空間嚴重緊張，檔案查閱煩瑣、檢索不便、存放出錯率高等現象發生。這一狀況已不能適應病歷檔案管理現代化的需要。隨著計算機技術的應用，利用現代化信息技術手段實現病歷檔案管理的網絡化、電子化已經成為必然趨勢。目前，我們要借助病歷檔案管理網絡化的平臺，來緩解病歷檔案存放的空間壓力，使患者查閱病歷檔案簡單方便，有利于醫生與患者的交流：增加病案的安全性，杜絕病案的丟失、錯置等，維護醫院與患者的利益。

2．5 多途徑地開發病歷檔案信息資源。醫院可以組織專家學者與檔案管理者共同探討多途徑開發病歷檔案信息資源的機制：利用現代化診斷手段，使病歷檔案的信息從多方位展現：借助病歷檔案開展醫療科研工作，發表學術論文，取得科研成果：憑借網絡技術實現遠程會診，共同解決疑難問題的模式越來越必要。這使專指性病歷檔案需要明顯增加，這也符合計量醫學的趨勢，有利于提高科研效率。醫院可以通過縮微復制技術、電子計算機技術和網絡技術支持，使病歷檔案信息資源得到最大限度的開發和利用。

(作者單位：河南工業大學醫院)