重型肝炎的中醫治療進展

關鍵詞：重型肝炎；中醫治療；綜述

中圖分類號：R575.1

文獻標識碼：A

文章編號：1007—2349(2007)05—0050—03

重型肝炎是由多種原因引起的大量肝細胞壞死和嚴重肝功能障礙的一種危重疾病。其發病機制復雜，病情進展快，病勢重，且治療無特效方法，系較為棘手的臨床急癥之一。臨床表現為驟然起病，身目發黃迅速加深，尿色深黃量少，出血，譫語，昏迷等癥。近年來臨床研究顯示，中醫治療重型肝炎，可以提高生存率，緩解并發癥，具有一定的優勢，現將其研究進展綜述如下。

1、病因病機

現代醫家對其病因病機進行了廣泛的探討，現有濕熱病邪致病、疫癘致病、毒邪致病等三說并存。本病病機復雜，不可拘泥一端，一般從濕、熱、毒、瘀、虛等5個方面考慮。武西芳認為本病病機的關鍵是濕邪為患，由于濕熱疫毒之邪阻滯中焦，薰蒸肝膽，致肝失疏泄、膽汁外溢、浸淫肌膚、下注膀胱所致。袁懷同認為本病由熱邪致病，緣由熱毒峻烈薰灼肝膽，膽汁外溢而見黃疸且日益加重；蘊結于陽明則腑實不通，甚者邪熱深入營血，內陷心包，擾亂神明，擾動肝風。毛德文首次倡導從毒邪致病立論。毒邪隨血流至肝，蘊蓄結聚不解于肝，使其疏泄失司；再加之此毒邪邪氣極盛，其毒極重，其氣穢濁，一旦感受此毒邪則造成氣機壅閉，難以宣發，以致毒邪迅速進入血分，肝膽瘀滯，膽液暴泄而發此病。熊學濤從瘀闡發，認為疫癘之邪侵犯脾胃，蘊結肝膽，彌漫三焦，煎灼營血，致使血凝成瘀，阻滯血脈，膽汁排泄不暢，故黃疸長期不退，故古有“瘀血發黃”“瘀熱發黃”之說。趙春認為本病的病理機制為：陽虛。病之初，濕熱壅結肝膽，而濕為陰邪，日久易傷陽氣，而陽虛陰寒內生，寒濕內阻，氣血瘀結肝膽，發為本病。

2、治療方法

2.1辨證論治陸定波將本病分為6型：毒熱雙熾型，方用茵陳、山梔、大黃、黃芩、連翹、淡竹葉、車前草等；熱人心包型：方用安宮牛黃丸或紫雪丹；痰濁內閉型：方用茵陳、石菖蒲、郁金、藿香、丹參、法半夏等；瘀血發黃型：方用茵陳、郁金、柴胡、枳殼、丹參、川芎等；脾腎陽虛型：方用炮附子、桂枝、地黃、山藥、山茱萸、防己、牛膝等；寒濕中阻型：方用茵陳、白術、茯苓、豬苓、陳皮、厚樸等。結果顯示中醫辨證聯合西醫綜合治療與單用西藥療法比較在降低死亡率，改善肝功能和臨床主要癥狀，減少并發癥等方面均有顯著療效(P<0.01)。王洪杰將重型肝炎分為3型，濕熱蘊結型：主方秦夏湯(秦艽、夏枯草、公英、金錢草、赤芍、郁金、麥冬、牛黃)；熱毒熾盛型：主方秦夏湯加元參、白茅根、草決明、生大黃；濕困脾虛型：主方秦夏湯減秦艽為半量，去夏枯草，麥冬，合五苓散。結果臨床治愈22例，顯效4例，有效3例，無效3例，總有效率90.6％。周雷林將本病分為毒熱熾盛、暴急發黃型，濕瘀潴留、停積成臌型，邪毒充斥、熱人心包型，選方分別采用茵陳蒿湯、黃連解毒湯加減。茵陳蒿湯合二金湯加減，清宮湯合牛黃承氣湯加減。同時設西醫對照組。2組血清總膽紅素降至17.1um01／L以下平均日數：中醫組平均29d，西醫組平均43d(P<0.01)。崔麗萍將重型肝炎內毒素血癥分為7型。氣滯濕阻證，予甘露消毒丹加減。熱毒熾盛證，予犀角散加味。陽明腑實證，予三承氣湯加減，以燥實為主，用調胃承氣湯；以痞滿為主，用小承氣湯；痞、滿、燥、實俱見，用大承氣湯。熱入營血證，予清營湯加減。氣陰兩虛證，予增液湯或竹葉黃芪湯加減。肝腎陰虛證，予六味地黃丸加減。陰竭陽脫證，予參附湯合生麥散加減。張文勝將本病分為3型：熱毒熾盛型，自擬方茵黃解毒湯加減。脾虛濕困型，自擬方茵苓化濕湯加減。脾腎陽虛型，自擬方茵附溫陽湯加減。治療結果顯效12例(40％)，有效8例(26.67％)，無效10例(33.33％)，總有效率66.67％。陸文烈將本病分為4型。熱毒熾盛證，藥用綿茵陳、梔子、大黃、黃芩、黃蓮等；熱陷心包證，藥用水牛角、黃蓮、玄參、牡丹皮、赤芍等；痰濁內閉證，藥用綿茵陳，郁金、石菖蒲、天竹黃、藿香等；瘀熱互結證，藥用犀角、生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、梔子等。治療組的臨床療效與對照組比較，病死率降低(P<0.05)，血清總膽紅素開始消退時間縮短(P<0.01)，凝血酶原活動度上升至40％以上所需時間縮短(P<0.01)，死亡患者發病后存活時間延長(P<0.05)。

2.2辨病論治

2.2.1基本方加減治療鄧欣D3]治療70例慢性重型肝炎患者，隨機分成赤芍承氣湯治療組及西藥對照組。發現赤芍承氣湯可改善慢性重型肝炎患者肝功能，降低PT，升高PTA(P<0.01)；顯著降低患者血清內毒素和TNF—a水平(P<0.01)；降低死亡率，提高生存率(P<0.05)。其療效機制可能是通過有效減少血清內毒素和TNF—a等炎性細胞因子，減輕了“繼發性肝損傷”的發生。譚姿英治療70例重型肝炎，分成茵陳蒿湯治療組和西藥對照組。中藥組有效率81.6％，西藥組有效率62.5％，2組比較(P<0.01)。說明茵陳蒿湯結合西醫治療重型肝炎，具有加速利膽退黃、保肝、防止肝臟纖維化作用，療效優于對照組。張登山將65例患者分成茵陳犀角散治療組和西藥對照組。結果顯示：茵陳犀角散可使慢性乙型重型肝炎早期患者臨床癥狀及肝功能明顯改善，進而使患者病死率下降。連粵湘在茵陳四逆湯的基礎上，重用黃芪、赤芍、桃仁、當歸等組成雙草退黃湯治療21例患者。顯示雙草退黃湯可明顯降低患者病死率，患者消化系統功能有不同程度的改善，其機制是抑制CTL，slL—2R升高，抑制異常的免疫反應，從而有助于減輕肝細胞損傷和壞死。梁宏觀察大黃赤芍湯治療重型肝炎的臨床療效。治療組的肝功能得到改善，PT降低，PAT升高(P<0.01)，病死率降低(P<0.05)。說明大黃赤芍湯灌腸可改善重型肝炎患者的肝功能，降低病死率。官樹君治療重型肝炎104例，治療組服用黃連解毒湯加味聯合綜合治療，對照組用綜合治療。結果治療組存活率61.9％，與對照組比較有顯著差異(P<0.01)。

2.2.2 自擬方治療徐榮花自擬清肝湯(茵陳，赤芍，敗醬草、連翹、白茅根、滑石、車前子、秦艽、生地、梔子、黃芩、黃柏、生甘草、生大黃，地龍、丹皮、郁金、枳殼)治療26例重型肝炎，取得較為滿意的療效。治療組血清膽紅素降至正常的天數，腹水消退天數明顯優于西藥對照組(P<0.01)，治療組病死率11／26，對照組死亡率20／28，2組比較差異有顯著性意義。毛德文采用開放、隨機、對照方法將133例重型肝炎患者分為解毒化瘀顆粒組，解毒化瘀湯組，及安宮牛黃丸組。解毒化瘀顆粒組及解毒化瘀湯組臨床療效以及改善肝性腦病方面均優于安宮牛黃丸組(P<0.01或P<0.05)。提示解毒化瘀顆粒及解毒化瘀湯治療重型肝炎均有較好的療效。鄭功澤自擬茵陳柴胡湯(茵陳蒿、梔子、大黃、柴胡、枳實、黃芩、赤芍、丹參、白術、敗醬草、炙甘草、焦山楂)聯合西醫綜合治療重型肝炎患者50例，并設立西藥對照組，治療組有效率70％，對照組有效率46％(P<0.05)。劉婭將300例患者隨機分為2組，治療組除綜合治療同對照組外，加用中藥赤梔黃合劑(赤芍、梔子、大黃)。2組總病死率對比，治療組47.02％，對照組66.67％，有顯著性差異(P<0.05)。李潤東給予大黃丹參茜草煎劑灌腸結合西醫綜合治療30例患者，同時設立西醫對照組。治療組及對照組總有效率分別40.50％和30.67％，存活率分別為57.50％及38.67％，2組臨床療效對比有顯著性差異(P<0.01)。提示大黃丹參茜草煎劑灌腸治療慢性重型肝炎療效肯定。鄧海鵬采用自擬大黃虎芍湯(生大黃、虎杖根、生赤芍、丹參、山梔等)加減結合西藥治療本病42例。結果：治療組有效率73.81％，單純西藥治療有效率53.65％，2者有顯著性差異。張薇薇自擬退黃湯治療慢性重型肝炎97例，采用灌腸和口服兩種途徑給藥，并與單純西藥組45例作對照。退黃湯組與對照組總有效率比較，差異有顯著性意義(P<0.05)，灌腸組與口服組總有效率比較，差異無顯著性意義。可見退黃湯為有效的治療慢性重型肝炎的方藥。彭杰采用自擬涼血通腑湯(赤芍、茵陳、金錢草、大黃、生地、白茅根等)結合西醫綜合療法治療重型肝炎50例，并設對照組。在降低患者血中內毒素和消退黃疸方面，治療組優于對照組(P<0.05)。說明：涼血通腑湯治療重型肝炎有明顯緩解癥狀，降低內毒素，改善肝功能，提高存活率的功效。李運東在綜合治療基礎上加用補腎沖劑(何首烏、生地黃、枸杞等)治療45例慢性重型肝炎，對照組用綜合治療，結果補腎沖劑可以明顯提高PTA、降低臨床死亡率，2組比較治療組有效率明顯優于對照(P<0.05)。劉明將59例患者隨機分為治療組和對照組，2組綜合基礎治療相同，治療組加用解毒退黃合劑(大黃、梔子、茵陳、敗醬草、丹參、赤芍、丹皮等)。治療組與對照組比較在總膽紅素下降，降低病死率方面有明顯優勢。通過對近年來中醫藥治療重型肝炎狀況的分析，中藥復方治療本病使用最多的藥物依次是：茵陳、大黃、丹參、赤芍、郁金、黃芩、白術、茯苓、枳殼、澤瀉等。治療方法多為解毒、化瘀、清熱、祛濕法。

2.2.3單味中藥治療何仁貴治療52例重型肝炎，治療組重用赤芍并聯合綜合治療，對照組采用綜合治療。結果治療組與對照組病死率分別為38.9％和75.3％，治療組與對照組的病死率有顯著差異(P<0.05)。治療組并發癥的發生率明顯低于對照組，其中肝腎綜合征的發生率2組比較差異更顯著(P<0.01)。鐘炳圖治療40例急性重癥肝炎患者，在綜合治療的基礎上，經胃管注入精制大黃粉10g，每6h 1次。TNF、IL—1、IL—6毒性分泌產物是肝損害的重要原因，應用大黃治療后，TNF、IL—1及IL—6水平均不同程度下降，與用藥前比較差異有顯著性意義。提示生大黃能有效阻止炎性介質擴散和生物學作用的發揮。趙英杰C303治療25例，在綜合治療的基礎上加單味生大黃水煎服，同時設西藥對照組。治療組的生存率68.0％，明顯優于對照組的41.7％(P<0.05)。劉興運用大黃液灌腸及口服交替應用治療慢性重型肝炎55例，療效較好。對照組除不用大黃液外，其余與治療組相同。治療組有效率為83.64％，對照組有效率64％，2組比較差異顯著(P<0.05)。臨床研究初步說明大黃具有使用安全，療效可靠的臨床特點。

3、結語與展望

中醫藥治療重型肝炎具有廣闊的前景，可以明顯改善肝功能，減少并發癥的發生，降低病死率。但仍存在一些不足，如對本病病因、病機、證型的研究不夠深入，眾說紛紜，莫衷一是，使臨床工作者無所適從。在治療上使用的方法和手段單一，只是根據研究者個人經驗和認識試探性參與治療，沒能按照循證醫學方法展開研究，致使療效的可信性大打折扣。療效機制探索仍停留在現象和機理的推測階段，缺乏定量分析及各指標間相互關系的研究，缺少從分子水平揭示機理的研究。

我們認為在辨病論治基礎上的辨證論治更能切合重型肝炎的臨床需要，體現中醫診療特色。辨病重在疾病病理變化全過程的認識，辨證則側重疾病階段病情狀態的整體認識，辨病論治確定重型肝炎治療的“綱”，辨證論治完善重型肝炎治療的“目”，二者相輔相成，相得益彰，兩者的結合更有利于疾病的治療。中藥治療重型肝炎作用機制及途徑表現為多向性、多層面、多靶點的藥理特點，有著化學合成藥不可比擬的優勢。把中醫藥治療重型肝炎的理論體系與現代研究有機結合起來，充分利用現代科學方法與手段，加強多學科、多途徑、多指標的綜合研究，渴望在不久的將來，開發出更多的治法、方藥來更有效地治療重型肝炎。