我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保健體制改革的障礙因素和政策建議

摘 要：以我國(guó)醫(yī)療保健體制改革為背景，從我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的特征出發(fā)，通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健費(fèi)用支出構(gòu)成及其變化趨勢(shì)的分析，探討了影響我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保健體制改革的障礙因素，進(jìn)而提出應(yīng)從完善政府對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生的管理體制和投入機(jī)制，深化農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和配套體制的改革，挖掘農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的潛力，建立農(nóng)村居民增收的長(zhǎng)效機(jī)制等方面入手深化我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保健體制改革的政策建議。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保健體制；農(nóng)村經(jīng)濟(jì)；人力資本；農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：F323.89;C979 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009－9107（2007）06－0013－05

Obstacles and Measures to Health Care System Reform in Rural China

ZHANG Yonghui，WANG Zhengbing，ZHAO Xiaofeng

（College of Economics and Management，Northwest AF University，Yangling，Shaanxi 712100，China）

Abstract：Based on the health care reform and characters of rural economy，the paper analyzes the components and trends of national sanitary expenditure and individual expenditures，explores some main obstacles in reforming the health care system in rural China， and gives some policy suggestions in deepening the health care reform such as perfecting public health administrative system，quickening the rural cooperative health care insurance，exploring the human resources of health careand finding ways to improving rural residents’ income.

Key words：health care system in rural area；rural economy；human resources；rural cooperative health care insurance

作為人力資本的有效構(gòu)成部分，農(nóng)村居民的健康狀況同其家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及醫(yī)療保健資源的可及率緊密相關(guān)。市場(chǎng)化改革以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保健體制改革取得了很大的成績(jī)，在一定程度上滿足了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健需求。但是近年來(lái)，我國(guó)居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題日益突出，尤其在我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)，因病致貧大病不治的現(xiàn)象尤為普遍，這些問(wèn)題嚴(yán)重地影響到農(nóng)村居民的生活和農(nóng)村人力資源效率的發(fā)揮。

一、我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的基本特征

（一）農(nóng)村居民收入來(lái)源多樣化但家庭經(jīng)營(yíng)收入一直占較大比例

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村居民的收入來(lái)源一直呈多樣化的發(fā)展趨勢(shì)。其中，人均工資性收入由1980年的106.40元增長(zhǎng)到2005年的1 174.50元，年均增長(zhǎng)10.52%；人均轉(zhuǎn)移性和財(cái)產(chǎn)性收入由1980年的22.40元增長(zhǎng)到2005年的235.90元，年均增長(zhǎng)10.31%，與人均工資性收入的增長(zhǎng)率大體持平。作為農(nóng)村居民主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源的家庭經(jīng)營(yíng)收入則由1980年的人均62.55元增加到2005年的人均1 844.5元，年均增長(zhǎng)15.14%，高于前兩者5個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)圖1）。

從農(nóng)村居民人均純收入構(gòu)成上來(lái)看，1980年人均家庭經(jīng)營(yíng)收入所占比例為32.69%。這一比例在20世紀(jì)80年代中期到90年代中期一直在80%左右浮動(dòng)，之后從1996年的79.6%逐年下降到2005年的69%。這一方面說(shuō)明我國(guó)農(nóng)村的市場(chǎng)化改革提高了農(nóng)民從其他渠道獲得收入的機(jī)會(huì)，減少了農(nóng)村居民對(duì)家庭經(jīng)營(yíng)收入的依賴性；另一方面也表明雖然人均家庭經(jīng)營(yíng)收入的比重逐年減少，但它依然是農(nóng)村居民獲得收入的主要來(lái)源。

從人均家庭經(jīng)營(yíng)純收入的構(gòu)成來(lái)看，來(lái)自第一產(chǎn)業(yè)收入的比重占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。從變化趨勢(shì)上來(lái)看，2000年之前，我國(guó)農(nóng)村居民人均第一產(chǎn)業(yè)收入所占比例一直呈下降趨勢(shì)，從1980年的90.02%下降到2000年的76.42%；2000年之后，新時(shí)期國(guó)家農(nóng)村經(jīng)濟(jì)扶持政策扭轉(zhuǎn)了這一局面，到2005年，農(nóng)村居民人均第一產(chǎn)業(yè)收入所占比例緩幅上升到79.67%，恢復(fù)到1998年的水平（見(jiàn)圖2）。

由此可見(jiàn)，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)政策和農(nóng)業(yè)發(fā)展政策對(duì)于我國(guó)農(nóng)村居民的收入具有很強(qiáng)的影響力。

（二）農(nóng)村居民家庭生活消費(fèi)中醫(yī)療保健支出的增長(zhǎng)速度最快

改革開(kāi)放以來(lái)，農(nóng)村居民的生活水平和生活質(zhì)量得到了極大的改善。按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，人均生活消費(fèi)支出從1980年的162.25元增長(zhǎng)到2005年的2 555.50元，年均增長(zhǎng)11.19%。其中，人均醫(yī)療保健支出從1980年的3.42元增長(zhǎng)到2005年的168.1元，24年間增長(zhǎng)了48倍，年均增長(zhǎng)16.16%，增長(zhǎng)速度不但快于人均生活消費(fèi)支出的總水平，而且快于其他消費(fèi)支出分項(xiàng)的增長(zhǎng)率（見(jiàn)表1）。

從表1可以看出，一方面生活水平提高后農(nóng)村居民的醫(yī)療保健需求增強(qiáng)，另一方面也說(shuō)明農(nóng)村居民身體健康狀況惡化的事實(shí)。

二、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出的特點(diǎn)

（一）衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例較低且增幅緩慢

按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從1978年的110.21億元增長(zhǎng)到2004年的7 590億元，年均增長(zhǎng)17.98%，略快于按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度（15.59%）（見(jiàn)表2）。

從表2可見(jiàn)，從1978-2004年的27年間，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例從3.04%上升到5.6%。這一比例不僅低于許多發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，而且低于巴西、埃及等發(fā)展中國(guó)家（見(jiàn)表3）。

（二）個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出在總量和比例上逐年遞增

衛(wèi)生總費(fèi)用反映了政府、社會(huì)和個(gè)人在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入。從衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成來(lái)看，政府預(yù)算衛(wèi)生支出從1978年的35.44億元增長(zhǎng)到2004年的1 293.58億元，年均增長(zhǎng)14.84%；社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用支出從1978年的52.25億元增長(zhǎng)到2004年的2 225.35億元，年均增長(zhǎng)15.52%；個(gè)人衛(wèi)生支出則從1978年的22.52億元增長(zhǎng)到2004年的4 071.35億元，年均增長(zhǎng)22.13%（見(jiàn)圖3）。

從構(gòu)成比例變化的總體趨勢(shì)上來(lái)看，不管是政府預(yù)算衛(wèi)生費(fèi)用比例還是社會(huì)支出的比例（主要是醫(yī)療保險(xiǎn)方面）都呈現(xiàn)先降后升的趨勢(shì)。政府預(yù)算衛(wèi)生支出的比例先從1978年的32.16%上升到1985年的35.58%，之后逐年遞減到2000年的15.47%，在2000年之后又呈緩幅遞增趨勢(shì)。到2004年，政府預(yù)算衛(wèi)生支出的比例上升到17.04%。社會(huì)衛(wèi)生支出的比例從1978年的47.41%持續(xù)下降到2001年的24.10%，之后逐漸上升到2004年的29.32%。與前者不同，個(gè)人衛(wèi)生支出比例在整個(gè)市場(chǎng)化改革中一直呈上升趨勢(shì)，從1978年的20.43%上升到2004年的53.64%。其中，到1996年個(gè)人衛(wèi)生支出在總衛(wèi)生支出中的比例首次突破50 %（見(jiàn)圖4）。

這一變化反映了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中政府縮減衛(wèi)生支出的政策措施，也從另一方面說(shuō)明市場(chǎng)化改革中個(gè)人日漸成為醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)的主體。

（三）城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費(fèi)用差距明顯

市場(chǎng)化改革以來(lái)，我國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用逐年遞增，按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，從1978年的14.5元增長(zhǎng)到2004年的583.9元。分城鄉(xiāng)來(lái)看，城鎮(zhèn)居民人均衛(wèi)生費(fèi)用從1990年的158.8元增長(zhǎng)到2004年的1 261.9 元，年均增長(zhǎng)15.96%；農(nóng)村居民人均衛(wèi)生費(fèi)用從1990年的38.8 元增長(zhǎng)到2004年的301.6 元，年均增長(zhǎng)15.77%（見(jiàn)圖5）。

雖然城鄉(xiāng)居民人均衛(wèi)生費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率大體相同，但是城鎮(zhèn)居民人均衛(wèi)生費(fèi)用的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于農(nóng)村居民。城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費(fèi)用的支出比從1990年的4.09∶1上升到2004年的4.18∶1。結(jié)合實(shí)際情況，不難看出這一差距一方面反映了20世紀(jì)90年代以來(lái)政府比較重視城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健投資以：及城鎮(zhèn)居民不斷增強(qiáng)的醫(yī)療保健意識(shí)，另一方面說(shuō)明了農(nóng)村居民醫(yī)療保健需求有效需求不足的事實(shí)。^[1]

三、影響我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保健體制改革的障礙因素分析

（一）農(nóng)村人口比重較大，居住分散

到2005年為止，我國(guó)仍然有7.4億農(nóng)村居民，占總?cè)丝诘?7.01%。^[2]農(nóng)村人口生活水平和生存質(zhì)量的高低與國(guó)民的整體福利水平緊密相關(guān)。由于自然地理?xiàng)l件的限制，農(nóng)村居民居住地域廣闊，分布比較分散，客觀上降低了醫(yī)療保健資源的可及率。

（二）農(nóng)村居民家庭收入渠道單一，主要以家庭經(jīng)營(yíng)收入為主，不同農(nóng)戶收入差距明顯

在我國(guó)現(xiàn)行的農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)體制下，農(nóng)戶經(jīng)濟(jì)是農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)的主體。由于我國(guó)農(nóng)村居民的收入依然以家庭經(jīng)營(yíng)為主，抵御自然風(fēng)險(xiǎn)和市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的能力比較差，低水平的風(fēng)險(xiǎn)抵御能力對(duì)于滿足家庭成員的醫(yī)療保健需求帶來(lái)了很大的不確定性。另外，由于個(gè)人能力和不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，農(nóng)戶之間的收入差距也比較明顯。這樣，在醫(yī)療保障體制改革中很難在農(nóng)村地區(qū)推行“一刀切”的政策。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備水平較差，從業(yè)人員素質(zhì)參差不齊

縣級(jí)財(cái)稅體制改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入無(wú)法保證，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備裝備較差，從業(yè)人員大量流失，人員素質(zhì)參差不齊。據(jù)筆者調(diào)查，在我國(guó)西部的許多地區(qū)，農(nóng)村居民更傾向于從村衛(wèi)生所直接轉(zhuǎn)診到縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。可見(jiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的在提供醫(yī)療保健服務(wù)方面的作用被大大弱化。

（四）農(nóng)村居民醫(yī)療保健意識(shí)很差，醫(yī)療保健觀念淡薄

由于經(jīng)濟(jì)條件以及文化水平等諸多方面的原因，許多農(nóng)村居民由于害怕加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一旦身體有疾患不到萬(wàn)不得已很少尋醫(yī)問(wèn)診。同時(shí)，在廣大農(nóng)村地區(qū)，普遍存在“重治療輕保健”的觀念，忽視身體的日常保健。

（五）政府在農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保健的投入不足

由于歷史的原因和醫(yī)療衛(wèi)生政策的戰(zhàn)略選擇不同，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)政府在醫(yī)療保健方面的財(cái)政預(yù)算更多地傾向于城鎮(zhèn)地區(qū)而不是人口眾多的農(nóng)村地區(qū)，使得農(nóng)村居民缺少一套行之有效的醫(yī)療保障制度，看病求醫(yī)基本上是自己負(fù)擔(dān)。2003年的全國(guó)衛(wèi)生部門(mén)的調(diào)查顯示，我國(guó)農(nóng)村居民中有79%的沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保障措施。^[3]可喜的是，2003年以來(lái)，政府承諾對(duì)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼，在一定程度上緩解了農(nóng)村居民醫(yī)療保健方面的需求。

四、深化我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保健體制改革的政策建議

（一）完善政府農(nóng)村公共衛(wèi)生的管理體制和投入機(jī)制，重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

改革和完善農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的管理和投入需要從以下幾個(gè)方面入手：(1)建立健全農(nóng)村公共衛(wèi)生的管理體系，合理規(guī)范省、縣、鄉(xiāng)各級(jí)衛(wèi)生管理人員的職責(zé)；（2）充分利用互聯(lián)網(wǎng)，建立健全公共衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)能力和突發(fā)事件的反應(yīng)能力；（3）加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高工作效率；（4）優(yōu)化農(nóng)村公共衛(wèi)生的投入機(jī)制，適當(dāng)將中央財(cái)政資金向中西部落后地區(qū)和貧困地區(qū)傾斜，重視這些地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和裝備的更新和改善。

（二）繼續(xù)深化農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和配套體制的改革

積極推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保中央和地方財(cái)政的持續(xù)支持，完善面向全體農(nóng)村居民的初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。（1）完善合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金的投入機(jī)制；（2）探索在確保保險(xiǎn)基金安全基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)基金保值增值的途徑；（3）借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，適時(shí)引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，探索各種保障措施相互配合，共同滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健需求的措施。（4）通過(guò)專家講座、媒體宣傳等形式普及日常醫(yī)療保健常識(shí)，培養(yǎng)農(nóng)村居民健康的生活觀念和生活方式。

（三）挖掘農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的潛力

挖掘農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源潛力，需要?jiǎng)佑酶鱾€(gè)方面的力量：（1）定期組織對(duì)鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高他們的業(yè)務(wù)技能；（2）給鄉(xiāng)村個(gè)體醫(yī)生提供進(jìn)修和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，提高他們的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)技能，便利邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)民的及時(shí)就醫(yī)；（3）重視中醫(yī)人才的培養(yǎng)和培訓(xùn)，為低收入階層提供價(jià)廉質(zhì)高的醫(yī)療保健服務(wù)。

（四）抓住社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的契機(jī)，建立農(nóng)村居民增收的長(zhǎng)效機(jī)制

農(nóng)村居民家庭的經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)他們的消費(fèi)觀念、生活方式以及醫(yī)療保健服務(wù)的支付能力都有較強(qiáng)的影響作用。（1）重視農(nóng)村人力資源的開(kāi)發(fā)和對(duì)農(nóng)村人力資本的投入，完善針對(duì)農(nóng)村居民的職業(yè)教育和培訓(xùn)體系；（2）結(jié)合扶貧開(kāi)發(fā)等農(nóng)業(yè)綜合開(kāi)發(fā)項(xiàng)目，充分加強(qiáng)低收入農(nóng)戶的能力建設(shè)，提高他們的家庭收入；（2）結(jié)合市場(chǎng)需求，因地制宜地選擇支柱產(chǎn)業(yè)，延伸產(chǎn)業(yè)鏈條，確保農(nóng)民家庭從產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營(yíng)中增收。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 李衛(wèi)平，石光，趙琨． 我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生保健的歷史、現(xiàn)狀與問(wèn)題［J］．管理世界，2003（4）：33-43.

［2］ 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局．中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2006［M］．北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2006.

［3］ 國(guó)家衛(wèi)生部．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006［M］.北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2006.