醫保改革不應再搞城鄉分治

秋　風

這樣的改革，就其本身來說也許是可取的，但放在中國社會、經濟轉型的廣闊背景中看，其缺陷還有待解決

2005年6月，國務院發展研究中心和世界衛生組織部分專家發表一份合作研究報告，聲稱中國的醫療衛生體制改革“從總體上講是不成功的。”政府當時表示，要研究制定醫改新方案，并有多個部委參與。但兩年時間已經過去，各個專業機構已經提出了六七套、甚至更多方案，但政府下一步究竟要實施什么樣的方案，迄今無人知道。人們不能不懷疑，最終恐怕不會有一個完整的醫改新方案了。相反，改革仍然將與此前的所有改革一樣，采用零敲碎打、摸著石頭過河的模式。

實際上，過去一年中，政府已經陸續出臺了若干改革措施。政府曾經提出發展社區醫療、農村新型醫保。最新的進展是，主要面向沒有參加城鎮職工醫療保險的中小學生、沒有工作的城鎮居民和城鎮里的老人，政府要求各地建立城鎮居民基本醫療保險制度。加上以前的職工醫療保險，這項方案實施后，醫療保險將基本覆蓋城鎮所有人員。

應當說，這一改革的方向是正確的。傳統的計劃體制下已存在過國家醫療福利制度，但該制度僅覆蓋國有部門員工。很多老人沒有這樣的身份，盡管其收入本來就較低，卻無從享有國家福利。倒是很多未就業的少年兒童，可以跟隨其父母享受到國家醫療福利。不過，90年代以來這一福利也逐漸取消了。這樣，老人、兒童就都不在醫療保險的覆蓋范圍之內。本次改革填補了這一相當嚴重的缺口。

但是，本次改革卻沒有彌補原有國家醫療福利制度另一個更為嚴重的缺口；即城鄉居民福利待遇的嚴重不公平。這樣的改革，就其本身來說也許是可取的，但放在中國社會，經濟轉型的廣闊背景中看，其缺陷還有待解決。這次“一老一小”醫療保險制度只覆蓋城鎮，農民被排除在外。當然，政府也在鄉村建立新型醫療保險制度，但是，政府補貼的規模遠遠比不上這次政府對城鎮居民的補貼。這意味著，隨著這次改革，城鄉醫療福利的差距再一次擴大了。

人們已經普遍認識到，城鄉分割乃是中國所面臨的諸多社會經濟乃至政治問題的癥結所在。有些地方嘗試打破城鄉戶籍分割，但改革進程十分艱難，甚至在實現了城鄉統一戶籍登記之后又走了回頭路。一個根本原因是，城市戶籍附著很多政府提供的福利，而鄉村戶籍卻沒有。

因此，僅僅為了實現打破城鄉分割這一目標，也需要在制定教育、醫療、社會保障等等一切領域的福利改革方案的時候，堅持一個基本原則：縮小、至少不能繼續擴大城鄉居民的福利差距。為此，政府——尤其是中央政府及省級政府——的醫療福利支出應當向鄉村傾斜，至少也應當將縮小城鄉之間的這種差距作為一個目標。

但現在的醫療福利制度改革顯然沒有做到這一點。幾乎所有改革措施都難以縮小城鄉居民的福利收入差距，也無助于縮小國有部門員工與非國有部門員工的福利收入差距。改革對于不合理的利益分配格局并無多少觸動，政府花了一筆又一筆錢，卻對增進社會公平作用甚微。

這讓人們不能不對目前的醫療體制改革推進模式進行反思。摸著石頭過河式改革確實有很多優勢，比如，可以在各個部門由于觀念和利益不同而無法達成共識的情況漸近推進改革，可以調動各個部門的積極性，因為，各個部門都會為競爭新增資源的分配權而積極奔走。但是，正在進行的醫療福利制度改革也讓人們清楚地看到，這種改革模式存在一定的問題：那就是我們不應過分遷就現實，甚至根本就忘記了改革的目標究竟是什么，為什么要改革。

溫家寶總理近日在考察北京城鎮居民基本醫保工作時說，建設社區醫療衛生服務體系和建立城鎮居民基本醫療保險制度是整個醫療改革的重要組成部分，從方案設計、制度建立、體系建設都要遵循公益性的原則。但是，目前在這個領域所采取的零敲碎打式改革模式，還距公益性原則有相當的距離。所謂公益性，不僅要體現為政府對民眾的醫療保障提供必要的補貼，更意味著，政府所花的錢要為每一個居民——不論他生活在哪里一平等地享有，甚至應當讓相對貧困的人享有更大份額。政府的醫療福利開支如果人為地擴大了不同群體居民間的醫療保障水平，那就與這種制度的根本目的背道而馳了。