醫生：主角還是看客？

汪　偉　黃　祺

醫生曾是中國最受尊敬的職業之一。但1990年代以后，這個行業的職業聲譽如同高臺跳水。

“你可以問問看，哪個醫生愿意自己的孩子學醫？”這句話就像一個暗號，每個接受采訪的醫生都愿意重復一遍。

中國的醫療系統共有375萬名員工，負責為14億中國人提供醫療服務。在過去的10年里，他們肯定是被抱怨得最多的人群之一。很多人認為，醫務人員對“看病貴”和“看病難”的局面負有不可推卸的責任。

為了解決“看病難”和“看病貴”，推動了新一輪醫改。經濟學家、研究機構和媒體深深地卷入了制度設計的爭論。而醫療體系中最重要的組成部分——醫生，在為時兩年、聲勢浩大的爭論中，保持著異常的沉默。

“關于醫改的爭論，一開始某些社會輿論就把醫生放在了受批判的位置上”，上海交通大學醫學院（原上海第二醫科大學）院長朱正綱說，醫改涉及醫務人員的根本利益，醫改政策的出臺必須兼顧醫務人員的切身利益。

這一切讓許多醫生深感屈辱。中國社會普遍將醫生看作現行醫療體制的“既得利益者”，但醫生們卻用苦澀的自嘲拒絕這種歸類。在他們看來，自己不過是不成功的醫療制度的犧牲品罷了。他們用反對下一代學醫這種形式來表達自己的不滿。

褪色的榮譽

“誰愿意自己的孩子再做醫生？”上海一家二級醫院里，印蓓醫生自告奮勇地要替記者做一個調查。在座的6位醫生從業時間基本上都在20年左右，正是醫院里的中堅。

搖頭，臉上是無奈的笑，6名醫生的表情如出一轍。

朱正綱和大多數同行的想法不同。他出身醫學之家，父母從醫，他自然而然地學醫；朱正綱的妻子也畢業于醫學院，夫妻倆都希望兒子能夠繼承家族的醫學傳統。但朱正綱攤開手說，孩子拒絕這樣的人生規劃，他向擔任醫學院院長的父親表示，自己堅決不會學醫。

“太忙，責任太大，顧不了家，收入也不高”，朱正綱的孩子這樣形容父母的職業?！搬t學世家”從前讓人肅然起敬，但現在已經失去了光環。胡慶澧家族已三代行醫。這位曾出任世界衛生組織助理總干事兼副總干事的兒科醫生，1956年畢業于上海第二醫科大學。胡慶澧的父母、胡慶澧本人和他的兒子都是醫生。但讓胡慶澧引以為榮的“醫學世家”的家族傳統，眼看就要斷裂了。胡慶澧的兒子堅決反對自己的孩子學醫。醫生——這個“忙、責任大、收入不高”的職業——在很多醫生自己看來，已經不再值得留戀了。

盡管胡慶澧感到難過，但是他表示能夠理解兒子的想法。這個行業陷入了令人不快的信任危機，醫生的職業精神和道德水準受到了前所未有的懷疑。凡此種種，都讓人望而生畏。

醫生的從業意愿似乎已經跌倒了前所未有的低谷。醫生曾是中國最受尊敬的職業之一。但1990年代以后，這個行業的職業聲譽如同高臺跳水。他們不再被譽為“白衣天使”。在很多中國人的心目中，醫生這個名詞更多地是和“灰色收入”、“濫開藥”、“過度檢查”甚至更可怕的“醫療事故”，聯系在一起的。

在紀錄片領域屢有重量級作品的美國導演邁克爾?摩爾，今年又推出了重磅炸彈——《醫療內幕》（《ｓｉｃｋｏ》）。曾經用電影猛烈抨擊總統布什的導演，這一次把矛頭指向美國的醫療體制。在電影中，商業醫療保險公司像吸血鬼一樣，在病人急需治療的時候，用種種計謀拒絕支付費用，為了商業利益一次次剝奪患者生存的機會。

邁克爾?摩爾把美國的醫療制度描繪得黑暗恐怖。但這位以“尖刻”著稱的導演，沒有批評美國的醫護人員，他認為，傷害患者的是醫療體制而非醫生。

然而，在中國，醫生很難得到這樣的寬宥。正如朱正綱所說，新的醫療體制改革始于一場措辭嚴厲的批判。2005年，國務院發展研究中心的研究人員發布了一份著名的報告，宣稱“醫改基本不成功”。盡管報告并沒有將醫改的得失歸結于人，而是著眼于制度設計，但醫生們仍然感受到了空前的輿論壓力。

2003年ＳＡＲＳ肆虐期間，社會似乎再次看到了醫生的犧牲精神，他們重新被稱作“白衣天使”，曾讓許多醫生十分感慨。但ＳＡＲＳ帶來的空前的諒解氣氛消失后，這個稱呼幾乎再次被遺忘了。醫生又恢復了他們備受指責的形象。

一份雜志最近推出了一份“職業聲望排行榜”，醫生被稱作“最受人非議的職業”。另外兩個被提名的職業是警察和保安。

常常糾纏不清的醫療糾紛也讓醫生的聲望下墜。上海瑞金醫院副院長袁克儉在與記者見面前，剛處理了3起醫療糾紛。他說，處理各種醫患糾紛耗去自己一半甚至更多的精力，這份工作讓他苦不堪言。袁克儉一落座，還是用“絕對不會讓自己的孩子再做醫生”這句話來自嘲。這句話出自他口中，聽起來是如此失望和不快。

“醫院恐懼癥”

不信任的氣氛彌漫在醫院周圍。在上海市第九人民醫院的辦公室里，整形外科專家李青峰遞過來一封信。信件沒有署名，其中語氣激烈的字句，多是在宣泄對醫療行業和醫生的不滿。

李青峰常常收到這樣的信件。關于現在的醫療體制和醫生這個職業，他聽過的抱怨、指責甚至是咒罵，要比這樣的信件多得多。

最近在北京一家醫院中發生了一起悲劇，把這種不信任的氣氛推向了高潮。

一位年輕的孕婦罹患重癥肺炎，亟需手術治療，但她的丈夫拒絕在手術單上簽字。根據有關規定，手術不能進行，數十名醫護人員只能眼睜睜看著胎兒和孕婦先后死亡。對這一事件，眼下有著種種不同的說法，但在上海市第九人民醫院的李青峰醫生看來，悲劇之所以會發生，僅僅是由于醫患雙方完全喪失了信任。

“死者的丈夫對疾病一無所知，卻對醫院充滿了本能的恐懼和不信任”，李青峰說，這是彌漫在全社會的“醫院恐懼癥”的極端個案。

在李青峰看來，如果在20年前，這樣的悲劇根本不會發生。那時候的醫生掌握著治療的主動權，他們不可能像今天這樣坐視病人死亡。

20年前，“救死扶傷”是醫生的天職。已經退休的胡慶澧當年做住院醫生的時候，工作非常辛苦，每周只有半天時間能回家休息。他的妻子也是醫生，兩人工資微薄，除去必要的花銷，每月僅能儲蓄4元。但這段艱苦的生活，現在成了胡慶澧一生中最美好的回憶。

“那時候醫患關系很好”，胡慶澧說，“大家有一個共同的目標，就是把病治好?！辈∪速x予給醫生的信任，以及親密無間的醫患關系激發了胡慶澧的信心，讓他深感職業尊嚴。

和20年前相比，治病現在越來越被看作是一種服務，醫生和患者的關系越來越被看作是合同關系。對此，朱正綱用了一個委婉的說法表達不滿：即使是服務，醫療也是一種特殊的服務形式，而李青峰直言不諱地反對將醫患關系理解成合同關系。

“如果醫療是一種合同”，李青峰說，“病人就必須完全了解選擇某個治療方案的理由，以及這種方案可能產生的后果”，但是，“有些治療方案，連醫學生和非?？漆t生都無法理解，怎么能夠讓病人和病人家屬理解？”

有些醫生可以開出三個治療方案，讓病人選擇?！肮絾?？看上去很公平。其實呢？病人被犧牲了?！崩钋喾鍞嗳徽f，“病人不是專家，不可能知道哪種方案最適合他?！?/p>

在病人對醫生越來越“不滿意”的情形下，醫政部門推出了醫療服務“滿意度測評”。這被瑞金醫院副院長袁克儉批為“機制倒退”、“弄虛作假”、“表面文章”。袁克儉直言不諱地反對單純從滿足患者要求出發去理解醫療服務。

和20年前相比，醫學的專業性帶來的“信息不對稱”不是讓患者依賴醫生，而是讓他們感到恐懼，他們用懷疑的目光打量眼前的醫生，擔心他們利用自己的無知謀取私利。而醫生在醫療官司的教訓下，也開始在心里建筑自我保護的防線。懷疑使醫療成本急劇增加。醫生變得過分謹慎，即使是面對那些癥狀典型的感冒，為了保險起見，他們也寧可安排病人查血、拍胸片，以排除其他可能。在大多數時候，這些檢查都是不必要的。胡慶澧將以往的醫生和病人比作“同一條戰壕里的戰友”，現在，“戰友”即使沒有變成敵人，也已經要彼此提防。

由于家屬不簽字而不能手術，導致病人死亡，在李青峰看來，醫生的心態是可以想見的：避免可能出現的風險，避免可能出現的糾紛，避免可能出現的責任。

這種心態的變化，也許是20年來中國醫療體制變化的一個部分。

和20年前相比，中國的人均期望壽命提高了——這被認為是醫療事業進步的一個指標，但這一成果并不鞏固。“醫患雙方彼此警惕和恐懼，導致治療活動無法按照醫學科學的原則進行”，李青峰認為，這是現行醫療體系危機重重的征兆。

醫生的工資

簡偉1992年從上海第二醫科大學畢業，分配到上海市一所區中心醫院工作。簡偉真正安心做醫生的時間只有一年。一年以后，他開始主動申請上夜班，因為這樣可以留出白天的時間去做藥品代理。幾年后，他正式離開醫院，進入藥品公司，做了專業的藥品營銷人員。“當時醫院給我的工資是每個月200元，做醫藥代表可以拿2000元。”他跳槽的原因就是如此簡單。

上世紀90年代中前期，一大批醫生投入到藥品、醫藥器械銷售行列，醫生跳槽熱與當時的出國熱一樣如火如荼。簡偉目前在一家外資制藥公司工作。如果10年前沒有跳槽，他現在應該是那家二級醫院的資深醫生，月收入3000多元。這個收入讓今天的簡偉覺得實在“可憐”。

醫院院長、醫學院院長和醫護人員都叫苦連天，認為低得“可憐”的收入已經成了阻礙優秀人才進入這個行業的主要原因。但在許多病人看來，醫生的收入絕不會顯得“可憐”：公立醫院被看作是“壟斷企業”，他們的名聲和“藥品回扣”和“紅包”聯系在一起，這會是一個“可憐”的群體嗎？

許多大醫院里都可以看到一些醒目的高檔汽車，這尤其讓人難以相信，醫生的收入會像他們自己抱怨的那么低——醫生的收入到底有多高呢？

長期以來，醫生對收入的自我評價與社會的評價相去甚遠。

這個行業起薪不高是公認的事實。在上海，李青峰說，醫學本科畢業生的起薪勉強2000元出頭，博士的起薪在3000元左右，護理人員的工資更低。當然，“重點學科病人多、自費項目多、商業保險多，收入與其他科室不可同日而語。”

醫生的收入問題無法一概而論。同級別的醫生，三甲醫院的收入要高于二級醫院；在同一家醫院里，不同科室的醫生收入也有差別——有時候，科室收入兩極分化的程度會令人瞠目。

幾年前，在瑞金醫院收入最高的科室里，一名醫生月獎金達到五六千元之多，而在獎金最低的科室里，他的同事只能拿到五六十元。100倍的獎金差距讓一些醫生深感屈辱，他們曾以拒領獎金來表達自己的抗議。

現在，收入差距也許不再那么觸目，但兩極分化的情況并沒有什么緩和，只是越來越被醫生所接受。醫院普遍進行經濟考核。在考核的壓力下，也在獎金的壓力下，科室主任和醫生們必須想方設法增加收入。

增加收入的方法，除了爭取盡量多的病人，就必須在每個病人身上賺取更多的利潤。這種情形被稱作“醫生創收”。人們將此看作“過度檢查”、“過度用藥”和“過度治療”的原因，后者導致了醫療費用上升，讓老百姓深惡痛絕。

“醫生創收”敗壞了醫療制度的信譽，腐蝕了醫生的道德基礎，傷害了他們的職業榮譽，最終導致病人喪失了對醫生的信任。

那么，那些醫生為什么要冒著如此大的風險、付出這般昂貴的代價來創收呢？

收入倒掛

醫院的經濟考核體制毫無疑問會導致醫生多開藥、多檢查，因為這與他的收入息息相關。但院長們辯護說，經濟考核是不得已之舉，否則醫院收支無法平衡。

“醫生的收入不是取決于他的知識、技能和經驗，而是取決于開多少藥，這真是對這個行業的侮辱！”李青峰說。

公立醫院里，醫生的診療活動收取的費用是有限制的。這和我國低下的醫保水平有關——如果診療費用太高，醫保就無力承受。至于藥費，只要不是醫保目錄內的藥物，再昂貴也是由患者自費承擔的，所以就形成了“藥貴醫賤”的格局。這正是導致醫生的收入取決于開藥而不是技術水平的原因。

李青峰經歷過一次馬拉松式的手術。2個麻醉師、4個護士、8個醫生工作了19個小時。這臺手術的價格是2300元，外加20％的津貼。如果換算成小時工資，數字的確低廉得驚人（平均每人每小時不到11元，與鐘點工的收入差距不大）。而在通常情形下，朱正綱舉例說，一臺胃癌手術平均需要4個小時，動用兩個麻醉師，1個主刀醫生，2個助手，1個實習醫生，2個護士。國家核定的價格是1800元，人均小時收入50多元。

“要知道，兩根手術縫線的費用也要接近200元！”倒掛的價格體系讓李青峰看重的知識和經驗完全貶值。

護理的收費更低，李青峰說，三甲醫院的一級護理，工作內容包括幫助病人漱口、解手、擦身、打針、換藥，每天收費是12元。不止一位院長訴苦說，上海的三甲醫院里，護士每年要流失10％左右；許多優秀的護士都去美國注冊，沒有人愿意讀護校。

院長們說，因為收入低，醫生尤其是護士，改行的越來越多。骨科主任倪誠說，那些和他所在的醫院級別相同的二級醫院里，“醫生、護士每分每秒都在想著改行；只要有機會，立刻就會跳槽?！?/p>

“來我們醫院實習的醫學生，好多人對我說：不要給我安排工作，我畢業是不準備當醫生的?！蹦哒\說，大多數人心目中的目標是醫藥和醫療器械行業。

朱正綱不斷強調這個行業的特殊性。他畢業后追隨我國外科名醫傅培彬。老師告訴朱正綱，一個醫生要想有所成就，必須做到三點：第一，30歲之前不要戀愛結婚；第二，工資全部吃掉，不要存錢；第三，晚上10點之前不要睡覺。

朱正綱33歲才結婚，婚前一直住在醫院宿舍里。他聽從老師教導，為了保證營養，從不存錢，工資全部吃掉；每天晚上堅持讀書，從來不敢在10點之前上床睡覺。朱正綱至今認為，年輕人周末去逛街、看電視劇、炒股、打麻將，就“完蛋了”，肯定“沒有前途”。

漫長的學習過程大大提高了這個行業的從業成本。醫科學生5年才能本科畢業，要想取得博士文憑，需要11年時間。在那些尖端的醫療領域里，知識更新的速度比其他學科更快，這逼著他們一生都必須保持學習的習慣。這一切都使醫學生對薪酬的期望高于其他行業。但中國的現實常常給他們迎頭一擊。

這個行業也是公認的辛苦。朱正綱說，在瑞金醫院，外科醫生每個工作日的工作時間不會少于12小時。超時工作普遍存在于每一個科室，幾乎可以確定地說，是每一個醫生的生存狀態。

好醫生意味著智力水平、心理承受能力和體力都要上乘。為了將這樣的人吸引來并且留在醫療行業，在李青峰看來，高額薪酬是絕對必要的。

這個中國頂尖的整形外科專家十分直白地說，醫生的起薪應該高于社會平均水平。隨著年資和技術增長，醫生會承受社會責任和道德壓力，他的經驗和技術能力要受到更多、更嚴格的考驗，因此，“他的工資應該與他承擔的一切成正比”。

他為那些開豪華車的同行辯護。“一個醫生敢開豪華車，他的收入就一定是合法的。”李青峰說，“這樣的醫生產生必須有三個前提，第一，他在著名的大醫院工作，第二，他所在的學科在全國乃至全世界都知名，第三，他有別人沒有的絕活。”

在北京一家有名的專科醫院里，有人告訴李青峰，那里收入最高的醫生每個月可以拿到10萬元，開著很好的車，因為“在他的領域里，全國他的病人最多，他的團隊一星期做40臺手術；他從早上8點到晚上12點都在工作。他沒有其他愛好，每天下班后喝一點二鍋頭就回家睡覺。他的頭發都掉光了。”

李青峰設想的未來，決定一個醫生薪水的，應該只有技術水平、病床周轉率和病人投訴數量三個因素。在他設想的理想狀態中，一個醫生收受紅包和虛開藥品無異于自毀前程，將被整個行業拒之門外。