陳曉蘭：沉默不是選項

張　靜

對醫院里存在的各種問題，看得最清楚的就是醫生。正是因為自己也是既得利益者，或曾經有醫生因“敢說話”而遭遇打擊報復，當面對不正常現象時，醫生往往選擇沉默，一些問題就被隱藏和掩蓋了。

不久前，以陳曉蘭為主人公的報告文學《天使在作戰》獲得了第四屆魯迅文學獎。衛生部主管的一份權威學術期刊也曾將其評選為“影響醫改進程的20人”之一。由于不斷舉報醫療機構內存在的欺詐性醫療服務現象，一些同行將陳曉蘭視為“叛徒”，但她告訴《新民周刊》，自己之所以堅持了10年打假，正是出于醫生的責任感。

新民周刊：您當初為什么選擇醫生這個職業？

陳曉蘭：我很小的時候，有一次看到爸爸、媽媽在搶著讀《新民晚報》上轉載的長篇通訊《為了六十一個階級兄弟》，為這種接力賽一樣的生命大營救激動不已。后來最起勁的就是看醫院里急診室里的搶救，哪里傳出哭聲跑得比誰都積極。我覺得沒有什么比那個年代急診室里的大夫更像醫生。他們走路像帶風一樣，麻利得不得了。病人抬進來時慘不忍睹，在他們手下不一會兒活了，過兩天自己就能端起碗來吃飯。

在我心目中，沒有什么工作比醫生更神圣。我為什么從小想當外科大夫，就是因為有這份神圣感。如果像今天這樣，我的理想不會是做醫生。我有次在北京坐出租，當地朋友一上車就囑咐我千萬不能說自己是醫生，因為有的出租司機覺得醫生老拿昧心錢，會帶他們繞遠路。

新民周刊：作為一位有著30余年醫齡的醫生，您認為這些年我們的醫療環境發生了哪些變化？

陳曉蘭：我感覺越來越“亂”了。不該檢查的在檢查，不該使用的藥品在使用，不能混合的藥品在亂用，應該監管的不監管……“亂”的問題不解決，國家投入的錢再多，恐怕也解決不了“看病貴”和醫患矛盾尖銳的問題。

新民周刊：從什么時候開始“亂”起來的？

陳曉蘭：在我印象中醫院的亂是從“以物代藥”開始的。當年在全國的基層醫院較為普遍地存在著一種現象：享受勞保制度的單位職工，往往以藥的名義從醫院里配出西洋參、蜂王漿、短褲、襪子、按摩器、電飯鍋等與治病毫無關系的物品。

新民周刊：剛開始的時候，肯定有很多醫生不愿開這些物品，后來為什么開了？

陳曉蘭：隨著院長責任制的實行和醫改的深入，醫院也要講“經濟規律”。比如院長規定完不成工作量指標的醫生可以開西洋參或和其他物品來沖抵，每箱西洋參可折合成各科室指標，完成指標的就直接拿100元現金回扣。

在醫院內部，回扣與獎金是不一樣的，獎金通常是按病人人次計算，而回扣則是直接根據病人開單費金額多少計算提成。這種獎金計算法意味著醫務人員的收入開始直接與病人開支掛鉤。

1993年7月，我的工資記錄第一次出現了藥品回扣收入——10元，是院長直接交到我手里的。她有一本黑硬面抄，記錄著全院每個醫生“回扣賬”即所謂的勞務費，由她本人計算并親自發放。當時我有條件多拿些“回扣”，不允許我拿的不是良心、道德，僅僅是我的職業尊嚴。此外因為前來就診的病人很多，我基本上都能超額完成指標，獎金在全院經常是最高的，所以我用不著賺這些來路不正的錢。但是有不少醫生病人少、完不成工作量，就不得不靠“西洋參”了。

新民周刊：公眾經常把“藥價虛高”、“看不起病”的矛頭指向醫生吃藥品和器械的回扣。您認為這種指責合理嗎？

陳曉蘭：在藥品、器械回扣的鏈條上，普通醫務人員只是最后的被動一環，不少醫院的院長、藥房主任、設備科長和某些行政主管官員才是最大獲利者。為了鼓勵醫生開單，他們必須制定各種不合理的規章增加一個“分成機制”。

在醫院的現實環境下，醫生不開回扣藥是不可能的，但醫務人員也是既得利益者。近年來，醫務人員各種灰色收入越來越高。實習醫生沒有工資，但是有個別大學生在醫院實習一年后，是開著私家車離開的。對醫院里存在的各種問題，看得最清楚的就是醫生。正是因為自己也是既得利益者，或曾經有醫生因“敢說話”而遭遇打擊報復，當面對不正常現象時，醫生往往選擇沉默，一些問題就被隱藏和掩蓋了。

新民周刊：從表面上看，“以物代藥”是一個“雙贏”：醫生為自己增加了“工分”，患者以治病的名義從醫院免費得了很多走親訪友時的禮品和大量家庭日常物品。您認為它的危害是什么？

陳曉蘭：受損失的是國家和企業，受影響的是國家醫療衛生政策法規的制訂和落實。

當時醫生給“患者”開出的所有這些價格不菲的物品，最終都要與患者所在的單位結算，導致這些單位背上了沉重的醫療費包袱。許多效益良好的企業也因此苦不堪言，有的甚至破產，而醫療改革最初的直接目的就是幫助企業脫困。但是決策者并沒有看到，導致企業醫藥費居高不下的一個重要原因，是大量醫療費通過醫院的轉換變成了與醫療無關的各種物品流失。在為各醫院定醫保基數時，常常是“以物代藥”越泛濫的醫院，分到的醫保“蛋糕”反而越大。

醫院為配合“以物代藥”也滋生了弄虛作假。如果想在藥房配出那些與治病毫無關系的物品，醫生就不得不制造假病史，再以處方藥品的名義開給病人。1995年開始，為了保證醫改的順利進行，“以物代藥”逐步退出了歷史舞臺。但是這些弄虛作假的壞習慣卻保留了下來，并滲透到以后的醫改實踐中。而“以物代藥”的始作俑者也沒有受到真正的查處。這些醫療犯罪和腐敗最原始的構建者此后逐漸結成了網絡，繼而牟取話語權甚至立法權，成為將醫改引向歧途的一股重要勢力。

新民周刊：提及當前醫療體制的弊端，“以藥養醫”被詬病最多，您怎么看？

陳曉蘭：其實早在醫改的前10年，由于大家都把注意力放在藥費上，衛生主管部門決心改變“以藥養醫”局面，試圖體現醫務人員的技術和勞務價值，醫院已經開始從“以藥養醫”向“以療養醫”和“以械養醫”轉化。當時為了限制醫院多開藥，衛生主管部門規定醫院藥費不得超過一定比例；為了限制醫院過量開單，醫保部門對醫院每年的可使用醫保資金進行總量控制。

沒想到在實踐過程中，這些愿望良好的政策措施出現了變形。就像是壓蹺蹺板一樣，醫院里的各種治療、檢查費開始直線上升，“以療養醫”被異化為“以查養醫”、“以械養醫”。真正有技術、有水平的醫生，其技術和勞務價值并沒有體現出來，那些膽大的、擅于開單的醫生卻受益頗豐。

隨著獲利者越來越貪婪，“以物代療”粉墨登場。各種假劣、無證醫械套著“檢查”、“治療”的外衣紛紛出現在各地各級的醫院里。真正讓老百姓看不起病的，正是“以療養醫”盛行的醫改后10年，這也是醫患矛盾日趨緊張的10年。

新民周刊：給病人檢查時“開大單”是醫療機構內普遍存在的現象，您認為醫生為什么對此“情有獨鐘”？

陳曉蘭：1992年前后醫院尚沒有對“開單費”的獎勵，檢查科室還有“陽性率”要求，即醫生必須在視、觸、叩、聽物理診斷，或望、聞、問、切四診及中醫辨證的基礎上，對患者病情進行初步確診。如還需使用儀器設備對病人采取進一步輔助檢查，才能再填寫檢查申請單。如果醫生開單讓三個病人檢查癌癥，而事實上沒有一個病人被確診出陽性，這個醫生就要被點名，同時被扣獎金。

可是后來檢查科室也與創收掛了鉤，自然希望醫生開出的檢查單子越多越好，他們與各科室醫生也由監督關系變成了利益共同體。

醫院為了鼓勵醫生開單，也制定出了相應措施。比如某醫院領導新到任就下達指標：一是每天看40個病人；二是每月必須完成10萬元開單費熆檢查單、治療單及各種材料費單牎＃1、2規定之間可以相互折抵）；三是完成后可以得到300元左右的基本獎金；四是超出部分按6％提取超產獎。醫生本人，臨床診斷技術越荒廢，就越是要依賴儀器。假冒偽劣醫療器械的泛濫，則加劇了過度依賴醫療器械問題的嚴重性和復雜性。

新民周刊：對于因醫療器械本身存在假冒偽劣問題而帶來的“假檢查”、“假治療”，乃至醫療事故，很多醫生表示他們不應為此負責。

陳曉蘭：很多醫務人員不知道他使用的醫療器械有問題。2005年10月國家藥監局正式發文取締了一種商品名為“靜舒氧”的醫用自動輸氣器，但其實際上的處理結果只是在藥監系統的內部網進行公示。有一次我到外地某醫院去查“靜輸氧”，兩位男醫生直截了當地質問我：“靜輸氧不是加拿大技術生產并進口的嗎？你憑什么說它是假劣器械，有什么理論支撐？”我詳細地解釋后他們才恍然大悟。

新民周刊：這兩位醫生了解了靜輸氧的貓膩后，還會給患者繼續使用嗎？

陳曉蘭：這就很難說了。靜輸氧能為醫院帶來巨大的利潤，我同學的父親住院，“靜舒氧”的費用占到治療費總額的80％以上。如果醫院管理者有指標壓下去，醫生迫不得已可能還會繼續給患者使用。有醫生曾對我說：“以前我們寧可少拿，或者不拿獎金，也不去干那些違背職業道德的事，現在做不到了，完不成指標你得下崗回家。”更何況他知道使用這種醫療器械只是謀財，并不會害命。

有位藥監部門的領導對我說，他需要面對企業、醫院、患者三個利益主體。我舉報的假劣醫療器械，他首先要看對患者是不是會造成生命危險，沒有的話就要考慮企業和醫院的利益。

新民周刊：有什么方法可以杜絕這種現象？

陳曉蘭：欺詐性醫療服務或者醫療詐騙出現和泛濫，是醫改走上歧途的最主要原因。醫藥監管事實上的分家、藥品銷售使用的監管失控、假劣問題醫療器械在全國范圍內泛濫，最終在醫院內形成了畸形的運行機制，并導致很多人看不起病和怕看病，同時使醫患矛盾日益復雜尖銳。在這個過程當中，夾雜著大量的刑事犯罪，可是我國至今尚無對醫療欺詐行為以至醫療詐騙事實有明確認定，這些發生在醫院內的犯罪現象也就無法得到真正、嚴肅的懲處，一定程度上縱容了它的蔓延。我認為醫院不應成為“世外桃源”，要把醫療機構內通過醫療服務達到欺詐目的的犯罪事實，從普通的醫療糾紛、醫療事故剝離出來，加以刑法追究，并引入公益性訴訟和第三方監督機構，讓犯罪從醫院走開。

新民周刊：從上世紀90年代到本世紀初，醫改的主導觀點一直是“市場化”，直到2005年突然變奏。在北京大學最近提出的醫改新方案中，強化了政府的責任和投入。您怎么認為？

陳曉蘭：誰都看得出來政府對醫院投入不夠，我以前也是這么認為。但我后來認識到，如果不分析導致醫改走上歧路的最根本原因，政府再多的投入也不夠。正如醫生面對失血的病人，如果不查查失血原因光知道輸血擴容，輸進再多的血也于事無補。

新民周刊：在醫改方案中，另一個爭執不下的焦點在于“醫藥”是否要分家，您怎么認為？

陳曉蘭：在我看來，就監管而言，醫藥從1998年國家藥監局成立時就已經分了家。藥監局的成立是為了更好地監督藥品和醫院器械，可事實上，10年了，《醫療器械管理條例》至今也沒有“假冒偽劣”產品的概念。衛生部已經從安全性、有效性上否定了某些醫療器械存在的前提條件，但是藥監局就是不予取締，質監部門的法律法規也對它無效。醫院也很少會配合有執法權限的藥監局在醫院執法。醫改不盡如人意，有一個重要原因在于某些監管人員沒有依法行政，甚至“有法不依”。比如有位醫生已經退休，執業醫師證自然失效，但他依然在另外一家醫院繼續行醫。看病過程中既不號脈、看舌苔，也不聽診、量血壓，只讓病人報出年紀、身高、體重、家庭住址，助手就在一邊把處方開好了。那些藥屬于醫療機構內部的制劑，也是疑點重重。在我舉報后，監管部門曾表示問題嚴重、約定聯合執法，但他們卻“集體失蹤”了，后來衛監還對這名醫生失效的執業醫師證予以更新。誰來監督監管人員，這本身就是一個問題。