三方共建　兩方分擔(dān)　雙向轉(zhuǎn)診　醫(yī)道清廉

　　前不久，我應(yīng)新加坡醫(yī)療衛(wèi)生顧問機(jī)構(gòu)的邀請，赴新加坡就醫(yī)療衛(wèi)生體制問題進(jìn)行了考察。感受比較深的主要有以下四個方面：
　　
　　一、醫(yī)療供給：三方共建
　　
　　在追求社會公正并實(shí)行市場經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)代社會中，建立何種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)制是整個醫(yī)療衛(wèi)生體制首先需要解決的問題。
　　從供給的角度研究，新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由三方負(fù)責(zé)提供，簡稱“3P模式”：第一個P，政府出資創(chuàng)辦的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（public）；第二個P，私人或民間資金創(chuàng)辦的競爭性、贏利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（private）；第三個P，社會人士和福利團(tuán)體（people）。綜觀新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu)，既不是那種由政府完全獨(dú)攬包辦、排斥市場的高度集中結(jié)構(gòu)，也不是完全由贏利性組織一統(tǒng)天下的過度競爭性市場結(jié)構(gòu)，而是一個融政府、市場、社會三方于一體的共建型組織結(jié)構(gòu)。
　　據(jù)新加坡衛(wèi)生部有關(guān)官員介紹，目前政府用在醫(yī)療保健的花費(fèi)大約占國內(nèi)生產(chǎn)總值的4%，這包括對住院病人和門診醫(yī)療的政府補(bǔ)貼以及政府辦的公立醫(yī)院費(fèi)用等。在由政府提供的公共服務(wù)體系中，有7家大的“組合醫(yī)院”（綜合性醫(yī)院），6家國家級的專科中心，13家綜合診療所（這些都屬于公辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。在由私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“私立”服務(wù)體系中，由16家私立醫(yī)院，1900家分布各區(qū)域的私人診所，還有若干家私人醫(yī)藥流通機(jī)構(gòu)（這些都屬于私人醫(yī)療或醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）。按新加坡國土面積641平方公里計算，全國大約每平方公里有3家私人診所。至于在市中心地帶，私人診所密度更高。我在市中心考察過程中，在街道上、樓宇內(nèi)不時看到各種各樣的私人診所或醫(yī)院。
　　值得重視的是，新加坡政府所辦的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是按集團(tuán)化模式進(jìn)行運(yùn)作和管理的。他們從本國國情出發(fā)，在全國范圍內(nèi)按東、西兩大區(qū)域“水平設(shè)置”兩大集團(tuán)：
　　第一個叫做“國立健保服務(wù)集團(tuán)”，集團(tuán)下設(shè)一家高級醫(yī)院（國立新加坡大學(xué)醫(yī)院），一家專科醫(yī)院（板橋醫(yī)院），兩家區(qū)域性的分片醫(yī)院（亞歷山大醫(yī)院、陳篤生醫(yī)院），兩家國家專科中心（皮膚中心、腦神經(jīng)中心）以及位于西部地區(qū)的若干家公立綜合診所。
　　第二個叫做“新加坡保健服務(wù)集團(tuán)”，集團(tuán)下設(shè)一家中央醫(yī)院（新加坡中央醫(yī)院），一家專科醫(yī)院（竹腳婦女與兒童醫(yī)院），一家區(qū)域性的分片醫(yī)院（樟宜醫(yī)院），四家國家專科中心（眼科中心、心臟中心、癌癥中心、牙科中心）以及位于東部地區(qū)的若干家公立綜合診所。
　　我曾詢問這樣設(shè)置公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初衷，對方強(qiáng)調(diào)：新加坡實(shí)行社會公正的市場經(jīng)濟(jì)，即便是政府辦的公立醫(yī)院，也要引入競爭機(jī)制，防止獨(dú)家壟斷，設(shè)立兩個集團(tuán)有利于推動彼此間的比較競爭，而競爭則會激發(fā)活力。
　　我也曾問及公立醫(yī)療內(nèi)的設(shè)備及藥品采購問題，得到的回答是：這些醫(yī)院的大型設(shè)備均由衛(wèi)生部所屬的控股公司來采購供應(yīng)（采購要列入預(yù)算，而且不準(zhǔn)重復(fù)采購）；兩大集團(tuán)所屬的醫(yī)院藥品采購，則委托給專業(yè)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取市場化運(yùn)作，而不是由政府采購。至于私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，無論是基礎(chǔ)設(shè)施、還是醫(yī)療設(shè)備，都是自行出資解決，藥品采購更是采取市場化運(yùn)作。無論是公立還是私立醫(yī)院，他們都不搞“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
　　
　　二、醫(yī)療費(fèi)用：兩方分擔(dān)
　　
　　從費(fèi)用支付角度分析，新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用是由個人和政府兩方共同負(fù)擔(dān)的。他們反復(fù)強(qiáng)調(diào)三條哲理：第一條是普遍性哲理，即通過明確個人責(zé)任加政府津貼，“使人人負(fù)擔(dān)得起保健服務(wù)”；第二條是有償性哲理，即“通過共同付費(fèi)原則分擔(dān)責(zé)任，避免所謂‘免費(fèi)’醫(yī)療服務(wù)”；第三條是質(zhì)量—價格對稱哲理，即“病人如果需要高質(zhì)量、高水平的服務(wù)，就得支付更高的費(fèi)用”。
　　“兩方分擔(dān)”體現(xiàn)在以下兩個環(huán)節(jié)：
　　第一個環(huán)節(jié)，在醫(yī)療費(fèi)用方面，由政府和個人雙方負(fù)擔(dān)。即醫(yī)療費(fèi)用，個人掏一塊，政府補(bǔ)一塊。政府負(fù)擔(dān)是按住院病人和門診醫(yī)療分別制定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的（參見表1和表2）。據(jù)統(tǒng)計，在新加坡全國保健支出，政府津貼的比重約占近25%左右。
　　
　　在介紹時，衛(wèi)生部和醫(yī)院都強(qiáng)調(diào)，在政府補(bǔ)貼的過程中，也要運(yùn)用市場機(jī)制，實(shí)行“兩個鼓勵”：一從物質(zhì)利益上鼓勵人們對自己的事自主負(fù)責(zé)，二用經(jīng)濟(jì)辦法鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率，即使補(bǔ)貼也要按市場機(jī)制運(yùn)作，“讓醫(yī)院靠提高效益來獲取贏利”，“讓醫(yī)院正正當(dāng)當(dāng)?shù)刭嶅X”。
　　第二個環(huán)節(jié)，在“三保”體系建設(shè)方面，由個人和政府雙方負(fù)擔(dān)。所謂“三保”，即指三項醫(yī)療保健制度，簡稱“3M”。
　　第一個M，保健儲蓄（Medisave）。成立于1984年。這是一項全國性的醫(yī)藥儲蓄計劃，相當(dāng)于中國的城鎮(zhèn)在職職工基本醫(yī)療保險基金。他們將員工每月的部分收入儲存起來，供支付將來（尤其是老年時）的住院費(fèi)。該項儲蓄繳納款項存入每個人的個人帳戶，用來支付戶頭持有人及其直系親屬的住院費(fèi)。據(jù)了解，目前新加坡的保健儲蓄總規(guī)模已達(dá)300億元（指新加坡元，下同，1新加坡元約相當(dāng)于5元人民幣），人均達(dá)1.1萬元（按具有新加坡國籍的人平均）。值得重視的是，此項保健儲蓄在使用時是有限額的。例如，用于各大醫(yī)院每日住院費(fèi)的金額不能超過400元，外科手術(shù)費(fèi)用根據(jù)手術(shù)難度不同掌握在150—5000元之間。當(dāng)問及為何設(shè)置最高限額時，回答是，為了避免儲蓄提早用盡或過度耗費(fèi)，并鼓勵患者選擇與自己經(jīng)濟(jì)實(shí)力相稱的病房等級。有了這樣一種保健儲蓄，治療一般疾病（2006年起，將糖尿病、高血壓、脂質(zhì)失調(diào)、中風(fēng)四種慢性病也擴(kuò)大在內(nèi)）的費(fèi)用可以得到解決。如果遇到重病就需要第二個M。
　　第二個M，健保雙全計劃（Medishield）。設(shè)立于1990年。這是一種重病保險計劃。其目的是彌補(bǔ)保健儲蓄不足以應(yīng)付重病病人醫(yī)療費(fèi)用的缺口，確保投保人在患上重病或長期疾病時能夠應(yīng)付龐大的醫(yī)藥開銷。2005年7月，該計劃進(jìn)行全面改革，避免“免費(fèi)”醫(yī)療。上述兩項基本上是以個人為主負(fù)擔(dān)的。那么，對于個人無力負(fù)擔(dān)的貧困、失業(yè)等弱勢群體怎么辦呢？這就需要第三個M。
　　第三個M，保健基金(Medifund)。設(shè)立于1993年。是一項由政府出資建立的帶有“兜底”性質(zhì)的保健信托基金，目前總額達(dá)11億元，并將隨預(yù)算盈余而逐漸增加到20億元。主要使用利息收入?yún)f(xié)助貧困病人支付醫(yī)療費(fèi)用，以確保每個人不論經(jīng)濟(jì)狀況如何，都能獲得良好的基本醫(yī)藥服務(wù)。其實(shí)質(zhì)是通過政府“買單”為貧病者提供“安全網(wǎng)”，所以我們把它稱之為“兜底”性質(zhì)的保健基金。
　　此外，在上繳消費(fèi)稅方面，政府（衛(wèi)生部）一直都為受津貼病人承擔(dān)所有的消費(fèi)稅。據(jù)資料顯示，新加坡自1994年以來，政府每年為受津貼病人承擔(dān)消費(fèi)稅3000萬元，這在一定程度上減輕了中低階層的醫(yī)藥費(fèi)支出負(fù)擔(dān)。
　　
　　三、醫(yī)療運(yùn)作：雙向互轉(zhuǎn)
　　
　　新加坡把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為兩層（他們稱之為“兩級醫(yī)療網(wǎng)”）：底層的是社區(qū)醫(yī)院和一般診所，上層屬于綜合性或?qū)？菩缘拇筢t(yī)院。前者負(fù)責(zé)基礎(chǔ)性保健服務(wù)，后者負(fù)責(zé)綜合醫(yī)療服務(wù)。從產(chǎn)權(quán)關(guān)系分析，前者基礎(chǔ)性保健服務(wù)中，私人診所占80%的業(yè)務(wù)量，公立機(jī)構(gòu)占20%的業(yè)務(wù)量；后者綜合醫(yī)療服務(wù)中，則倒過來，私人醫(yī)院占20%的業(yè)務(wù)量，公立綜合性或?qū)？菩葬t(yī)院占80%的業(yè)務(wù)量。
　　新加坡強(qiáng)調(diào)國家衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)基礎(chǔ)性保健服務(wù)，也承擔(dān)部分公共衛(wèi)生的職責(zé)，如婦幼保健、計劃免疫、兒童保健等。為了切實(shí)發(fā)揮社區(qū)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)性作用，他們規(guī)定：除急診外，病人原則上先進(jìn)社區(qū)醫(yī)院或私人診所（一般路程在10分鐘以內(nèi)）；進(jìn)入這個層次后，一般病人就地治療，難于治療的，才轉(zhuǎn)入大醫(yī)院。為鼓勵人們到社區(qū)首診，在醫(yī)療費(fèi)用方面對于那些經(jīng)社區(qū)首診轉(zhuǎn)入大醫(yī)院者給予10—20%的優(yōu)惠，而對于直接到大醫(yī)院首診者則額外加價，從經(jīng)濟(jì)利益上誘導(dǎo)人們首先進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院（他們直截了當(dāng)?shù)卣f：“這叫用錢來調(diào)節(jié)你”）。這樣緩解了大醫(yī)院的診療壓力。
　　更有意思的是，病人在大醫(yī)院治療后，根據(jù)病情穩(wěn)定情況適時轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院，即“手術(shù)在大院，康復(fù)在社區(qū)”。為此，政府制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，從利益上鼓勵病人在社區(qū)醫(yī)院康復(fù)。
　　通過上述雙層雙向轉(zhuǎn)診制度，使醫(yī)療資源的配置得到全面整合和優(yōu)化，從而有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體效益。
　　
　　四、醫(yī)風(fēng)醫(yī)德：純正清廉
　　
　　在考察中，給我留下深刻印象的是衛(wèi)生界的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德端正，可以用“純正清廉”四個字來概括。他們是怎樣形成這樣一個局面的呢？通過調(diào)查，我概括為三條機(jī)制：
　　第一條是嚴(yán)格的法律和制度規(guī)范。新加坡是以執(zhí)法嚴(yán)格著稱的，而且他們一再申明：“新加坡沒有特權(quán)”，任何人都必須遵守法規(guī)。衛(wèi)生部門明確規(guī)定：任何醫(yī)務(wù)人員，絕對不許收取紅包，否則將受到嚴(yán)厲的懲罰。在這里，法律的威懾力量相當(dāng)強(qiáng)大，人們一般不愿冒嚴(yán)厲的懲罰而自我約束。
　　第二條是用物質(zhì)利益弱化醫(yī)務(wù)人員的“尋利動機(jī)”。據(jù)介紹，新加坡醫(yī)院的普通醫(yī)生年薪幾十萬至上百萬元，著名的主任醫(yī)師年薪三、四百萬甚至更高者達(dá)五百萬。由于有較高的收入，能確保醫(yī)務(wù)人員普遍過上豐裕而體面的生活，也就沒有必要冒險去接受醫(yī)療賄賂。
　　第三條是用中華文化特別是儒家和道家的思想進(jìn)行自我規(guī)范。新加坡衛(wèi)生部部長許文遠(yuǎn)先生用“禪意”應(yīng)對人口健康的事例，令我印象十分深刻。據(jù)介紹，許文遠(yuǎn)先生雖為衛(wèi)生部長，但非常欣賞這樣的詩句：“萬籟閑寂，禪鳴入巖石”。這是一種多么清凈、淡泊的心境啊！有了這樣一種道德的自我規(guī)范，自然就會比較超然。在熙熙攘攘、物欲橫流的市場經(jīng)濟(jì)大潮中，中華文化是抵御金錢拜物教的有力武器。這一點(diǎn)對于心境浮躁的人來說特別值得深思和借鑒。
　　（作者單位：國家發(fā)展改革委經(jīng)濟(jì)所）