我國公共衛生服務提供不均等的財政經濟原因及對策

　　我國公共衛生服務不僅僅是投入不足和水平不高的問題，更主要的是醫療衛生資源配置不合理，衛生服務的提供嚴重不均等，特別是農村和城市社區衛生服務落后的狀況十分嚴重。據有些學者的估算，占全國70％以上的農村人口僅擁有全國大約30％的衛生資源，而占全國30％的城市人口卻擁有全國70％以上的衛生資源。少數人過度的醫療保健消費，而相當部分農民甚至還難以享受基本的醫療保健。2000年世界衛生組織對191個成員國醫療衛生公平性的評價中，中國排在倒數第4位。
　　
　　一、我國公共衛生服務提供的不均等原因分析
　　
　　那么，究竟是什么原因導致了我國公共衛生服務提供的嚴重不均等呢?我們從財政經濟的視角可以概括為以下幾個方面：
　　
　　(一)經濟發展水平總體較低且不平衡
　　我國還處于社會主義初級階段，生產力還不發達，國內生產總值及其產生重要影響作用的財政收入，還不足以支撐大規模的公共支出，尤其是效果顯示緩慢和間接的公共服務性支出，從而造成公共衛生支出源泉較少、基礎薄弱、規模難以擴張，并進而難以優化結構。
　　
　　(二)財政管理體制的制約
　　1．財力、財權逐步集中和上移
　　1994年以來不斷深化的分稅制預算管理體制改革使地方財政對社會事業支出的能力下降。從財政收入角度來看，稅收立法權高度集中在中央，地方政府只是對一些小稅種擁有自主征收權，省級、市級政府也按照分稅制對其下級財政制定本省市的收入分享政策，進一步集中下級政府的財力，并且基本上是以行政集權方式調整財政體制。這限制rbpxbOqa1q2DYb5iHOOEuw==了地方政府尤其是縣、鄉級政府支持社會事業發展的能力。
　　2． 事權和支出責任劃分缺乏具體性和明確性
　　分稅制對各級政府事權的規定原則性強，但中央和地方之間的支出劃分并不具體和明確。造成的后果，或者是各級政府都不承擔支出責任，最終是公共品無人提供，或者是支出責任基本上停留在地方政府，一些事情的支出責任最終只能由能力極其有限的基層政府承擔。
　　3．轉移支付制度具有內在缺陷
　　我國的轉移支付可以歸納為4種類型，即稅收返還轉移支付、專項轉移支付、體制補助以及過渡期轉移支付。稅收返還轉移支付是參照地方消費稅、增值稅、所得稅和出口退稅基數對地方政府的稅收返還。稅收返還轉移支付規模與原有財政規模、稅收基數成正相關關系。這種轉移支付方式實際上延續了包干制，在很大程度上維護了原有的分配格局和各個地區的既得利益，形成“富的更富、窮的更窮”的逆向調節和“馬太效應”。專項補助是中央政府根據實際情況按項目確定的具有特定用途的補助形式，不允許挪作他用，并且很大一部分是要求地方財政配套資金，而地方財政的配套資金也實行專項管理。這進一步降低了地方政府的可支配財力，加大了地方財政的支出壓力。體制補助和過渡期轉移支付都是對地方財政的財力性補助，以財力均等化為目標。但是這兩種轉移支付的數量太小，實際上對均等化的目標貢獻不大，地方財政從中獲利不多。
　　4．財政改革主要限于增量調整
　　我國的財政改革一般都堅持“存量不變、增量調整”原則。一些項目只要進入財政一般預算范圍，幾乎就能得到財政的長久支持。盡管衛生部門的計劃免疫、地方病、慢性病監測等工作得到了很大的財政支持，但都是通過項目的方式進行，這就意味著一旦項目結束財政支持也就結束了，不能變成既得利益，擴大自己的存量。此外，很多財政政策一經制定就幾年不變，如果衛生部門不能趕在財政政策調整以前提出要求，就可能要落下很多年，而這必然影響衛生部門存量的提升。
　　
　　(三)公共衛生支出統計具有復雜性
　　我國目前還難以嚴格劃分城市和農村的界限。例如，在簡單劃分城市和農村后，對地級市來說，如果縣級市人口占全市人口比重過大(達到1／3)、某些市轄區非農人口所占比重過低(低于縣非農人口所占比重)、某些縣級市非農人口所占比重過低(低于縣非農人口所占比重)以及某些縣非農人口所占比重過高(高于全市非農人口所占比重)，即使進行某些系數調整，也難以統計出城市人口和農村人口的確切數量，也就進而難以統計出公共衛生支出的城市人均水平和農村人均水平，減弱了相關指標的可比性。
　　
　　二、增強公共衛生服務提供公平性的對策建議
　　
　　(一)堅持以經濟建設為中心，以共同富裕為目標
　　以經濟實力為核心的綜合國力的增強是國家維持發展態勢的重要條件。經濟增長雖然不能自動導致公平，但其可以創造更多促進公平的機遇，可以提供更多更好的可配置資源，為實施一系列可持續行動提供基礎保障。當前要在促進經濟增長的前提下，認清已經引起或將要引起各種差距擴大的方針政策和社會現象，統籌協調，合理引導，探索和完善縮小各種差距的有效對策。
　　
　　(二)規范政府公共衛生責任承擔機制
　　1．確定政府對醫療衛生領域的作用范圍 對具有顯著外部性的疾病預防控制等公共衛生領域，政府必須承擔起供方的全部職責，向社會所有成員免費提供這一公共品。政府應采用與中國國情相適應的“低水平、廣覆蓋、適度消費、公平服務”的衛生發展模式，選擇效益成本比較高的衛生干預重點和項目，組成衛生基本服務包，為所有人提供最基本的、均等化的衛生服務。
　　2．合理劃分各級政府的衛生事權
　　根據衛生產品和服務效用外溢邊界劃分各級政府的衛生事權。中央政府的主要職責應包括：提供、組織與管理衛生基本服務包大部分內容，如計劃免疫、傳染病控制等；衛生基本政策的研究制定，衛生醫療的宏觀管理，全國性公共衛生事件的處理；健康教育以及支持重大的基礎性醫學科研活動；重大衛生項目、衛生專項計劃、設施的基本建設費用等；農村地區、落后地區的衛生經費補助。在基本醫療方面，可由中央和地方政府共同承擔：對提供基本醫療服務的機構進行全額預算保障，考慮由中央政府承擔醫務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫療設施的基本建設等費用，則主要由地方政府來承擔。省級政府的主要職責包括：地方病預防、公眾營養服務，尤其是危害嚴重的地方性疾病和傳染病；針對常見病、多發病的疾病預防和控制，實行省以下垂直管理，適當擴大疾病預防與控制機構的行政授權，獨立收集、披露公共衛生信息，處理相關事務；創造條件，組織并提高醫療保險的統籌層次，促使目前縣(市)級統籌盡快上升到省級統籌，擴大醫療保險的覆蓋面。縣級政府的主要職責包括：負責管理、協調好本地區的衛生事宜，組織實施區域內的衛生規劃、衛生監督；承擔本地區范圍內的疾病控制、社區衛生服務、初級衛生保健的支出，負責鄉鎮衛生院的日常經費保障；結合當地實際情況，對常見病和多發病提供基本的診療保障；對經濟貧困群體進行醫療救助。
　　
　　(三)強化政府間一般性(財力性)轉移支付
　　必須逐級彌補地區間財政能力差異。中央政府應明確對貧困地區和貧困人口的財政補助標準。改進補助辦法，根據按保障目標測算的人均費用標準和各地人口數，核定各地基本醫療服務費用，通過設置專門預算科目列入中央財政的年度預算，用于補助落后地區。同時，建立以產出和成果為目標導向的財政衛生投入體制，明確按工作績效進行補助的政策，提高資金效率。
　　
　　(四)加大并完善對農村衛生事業的投入機制
　　1．不斷加大對農村衛生事業的投入
　　中央財政和地方各級政府要根據各地經濟發展和財政收入情況，按照“各級人民政府要逐步增加衛生投人，增長幅度不低于同期財政經常性支出的增長速度”以及“每年增加的衛生事業費主要用于發展農村衛生事業”的要求，對農村衛生事業在現有投資的基礎上逐年有所提高；同時，國家財政采取傾斜政策，加大經濟欠發達地區農村衛生事業的投人。
　　2．因地制宜確定農村衛生事業支持重點
　　不同地區的農村衛生事業發展狀況也有差別。農村衛生事業發展不僅涉及到城鄉差別，還涉及到地區差別。必須從統籌城鄉發展和統籌區域發展的角度因地制宜地確定農村衛生事業支持重點。發達地區農村縣、鄉政府財力狀況較好，農民的支付能力較強，財政可以通過投入農民住院醫療保險，增強對醫院的支付和控制能力，以促進農民住院醫療保險與城鎮職工醫療保險并軌，實現社會化醫療保險。中部地區農民雖然相對達到一定的收入水平并具有一定的醫療服務支付能力，但農村衛生機構服務設施差、醫務人員專業素質不高，財政可以在支持新型農村合作醫療制度的同時，加大對醫務人員培訓的投入支持，以提高醫療衛生機構自身的服務能力。西部地區地方財政窘迫，農民收入水平低，中央財政和省級財政可以除了增加對新型農村合作醫療制度的補助外，依據當地居民的患病情況，開展縣級醫療機構的重點臨床學科建設項目并有針對性地補助，實施收支兩條線管理，控制醫療費用的上漲水平。
　　3．創新農村公共衛生支出方式
　　在保證農村醫療衛生機構基本建設與離、退休人員工資和防保經費及人員工資的前提下，抽出政府補助給醫療機構的部分經費，補助給衛生服務需求方，即看病的農村人口，增強農民享受公共衛生支出的直接性和可見性。在已經實行新型農村合作醫療制度的地區，可以對參加了新型農村合作醫療制度的農民適當提高補助數額。在尚未實行新型農村合作醫療制度的地區，可以拿出一定的資金，對貧困農民發放醫療優惠卡，保證在定點醫院就診時減免一定比例的醫藥費。
　　(作者單位：中國社科院研究生院)
　　(本文是中國社會科學院重點課題《服務經濟理論前沿與中國服務業發展》的階段性成果。)
　　(本欄目策劃、編輯：蘇小