膝骨關節炎中醫治療進展

　　指導：彭江云
　　
　　關鍵詞：膝骨關節炎(KOA)；中醫藥治療；綜述
　　中圖分類號：R255．6　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007－2349(2007)03－0040－03
　　
　　骨關節炎(osteoarthritis，OA)為一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創傷、關節先天性異常、關節畸形等諸多因素引起的關節軟骨退化損傷、關節邊緣和軟骨下骨反應性增生，又稱骨關節病、退行性關節炎、老年性關節炎、肥大性關節炎等^[1]，目前國際上通用骨關節炎一詞^[2]。臨床表現為緩慢發展的關節疼痛、壓痛、僵硬、關節腫脹、活動受限和關節畸形，多累及手指關節、膝、脊柱、髖等，是影響老年人活動的最常見原因。膝關節是各個關節中最易發病的關節^[3]，根據有無局部和全身致病因素，將OA分為原發性和繼發性兩大類，其中原發性骨關節炎影響膝關節最為常見，筆者現就近年臨床上中醫有關膝骨關節炎(KOA)的治療概況作一綜述，供同道參考。
　　
　　1　病因病機
　　
　　中醫認為，“腎主骨，生髓”，髓居骨中，骨賴髓以充養，本病的發生以腎精虧虛為本，另外還與邪侵、損傷等有關系^[4]。賀憲等^[5]認為膝骨性關節炎的病機以肝脾腎虧虛為本，氣滯血瘀痰凝、風寒濕邪侵襲、痹阻經絡為標，中藥可通過改善局部微循環、調節異常的細胞因子水平、抑制基質降解酶等多種途徑來延緩關節軟骨的變性，促進修復達到防治目的。陳龍全等^[6]將本病病因病機概括為：一因虛致?。憾嘁蚋文I精血虛衰，無以主骨養筋，筋骨失養，風寒濕邪入侵而致氣血痰滯，久則骨質增生變硬；二因病致虛：多由閃挫跌仆，筋骨勞損，氣滯血瘀，久則肝腎虧損，氣血不調，脈絡失和從而形成膝關節疼痛、腫脹，甚至關節屈伸不利，功能障礙。治療重在補益肝腎，益氣活血，疏筋活絡兼以祛風散寒，除濕止痛。徐傳毅等^[7]認為本病因肝腎不足、氣血虧損、勞損及感受風寒濕邪引起，其中腎虛為本，并均通過血瘀而導致膝骨性關節炎的發生。章建華等^[8]認為本病實為本虛標實之證，其本是肝腎虧虛，筋骨失養所致，“肝主筋、腎主骨”，肝腎不足，筋骨失去濡養，其標為瘀血痹阻，脈絡不通，“不通則痛”，故治當以補益肝腎，強壯筋骨為要。
　　
　　2　中醫中藥
　　
　　藥物治療在目前治療KOA中的地位仍非常重要，特別是近年來關于中醫藥治療KOA的報道不斷出現，臨床效果顯著，為治療KOA開辟了新途徑，中醫中藥治療KOA可大致歸納為內服方藥、外用方藥、中醫針灸、綜合療法等。
　　
　　2．1內服方藥葉芳等^[9]采用中醫辨證分型(寒濕痹阻型、氣滯血瘀型、肝腎不足型分別以當歸四逆湯加減、身痛逐瘀湯加減、補陽還五湯加減)治療膝關節骨性關節炎81例，總有效率93％，提示本方法對本病具有緩解癥狀，改善關節功能的作用。劉繼華等^[10]采用通痹丸(黃芪、桂枝、細辛、當歸、赤芍、青風藤等)治療本病90例，并用抗骨質增生膠囊治療30例作對照，結果通痹丸治療膝OA療效優于對照組(P＜0.05)，尤其在改善疼痛、功能障礙、形寒肢冷方面，兩者效果有顯著性差異。杜雙慶等^[11]從中醫“肝主筋”、“膝為筋之府”理論人手，采用柔肝養血潤筋、清熱利濕化濁的方法治療本病，全部病人均口服養血清潤湯(方藥組成：當歸、薏苡仁、靈仙各20g，白芍、川芎、熟地、防己、秦艽、滑石各15g，防風、蒼術、黃柏、川牛膝、梔子各10g，忍冬藤30g。)加減治療，水煎服，日1劑，15d為1療程，取得了較好療效。鄔亞軍等^[12]將80例膝骨關節炎患者按1:1比例隨機分為中藥組(基本方：制川草烏各9g，全蝎5g，細辛5g，炙桂枝9g，宣木瓜12g，白芥子12g，雞血藤12g，土鱉蟲15g，路路通15g，漢防己15g，川牛膝20g，威靈仙20g，延胡索30g，桑寄生15g，杜仲15g，炙甘草5g，并隨癥加減。)40例、雙氯芬酸組40例。中藥組服中藥煎劑，每日1劑，分3次服；雙氯芬酸組服雙氯芬酸75mg，每日1次。2組均治療4周后評定療效。結果中藥組和雙氯芬酸組總有效率分別為78％、80％，2組差異無顯著性意義(P＞0.05)；不良反應中藥組8％，雙氯芬酸組30％。結論：中藥對膝關節骨關節炎的治療有效且安全性高。
　　
　　2．2外用方藥 徐振奇等^[13]選擇膝關節骨性關節炎62例(80膝)，隨機分為對照組和觀察組。對照組采用口服非甾體類抗炎藥和外貼膏藥，觀察組采用“膝痛消”(方藥組成：伸筋草、透骨草、威靈仙、雞血藤、海桐皮各30g，桃仁、紅花、乳香、沒藥、獨活、木瓜、牛膝、海藻、昆布、桂枝、艾葉各20g，川椒10g。)中藥薰洗治療，10d為1個療程，觀察2個療程，治療前后從疼痛、腫脹、壓痛、關節活動度和肌力5個方面觀察其療效。結果觀察組總有效率明顯優于對照組(P＜0.05)，提示“膝痛消”中藥薰洗治療膝關節骨性關節炎療效顯著。許二平等^[14]以外用制劑骨痹貼(藥物由阿魏、山奈、丁香、肉桂、冰片等組成)治療骨性膝關節炎屬陽虛寒凝癥患者78例，并與關節鎮痛膏(上海中藥制藥三廠生產)30例進行對照觀察，結果明顯優于對照組。周碩霞等^[15]采用本院自制活血通絡搽劑(由制乳香、制沒藥、紅花、川芎、當歸、制川烏、制草烏、制馬錢子、肉桂、冰片、樟腦組成。)外涂，指導病人自我治療退行性膝骨關節病，治愈率達95％，取得滿意療效。2．3針灸劉立安等^[16]將112例患者(181膝)，隨機分為治療組60例(98膝)，針刺犢鼻、鶴頂、血海等穴，并同時加灸；對照組52例(83膝)，單純針刺治療，穴位同治療組。經2個療程(20次)治療，對治療前后膝關節功能參數進行評定。結果：治療組與對照組的療效差異有非常顯著性意義(P＜0.01)。結論：溫針灸治療老年性膝骨關節病具有較好的臨床療效，并且優于單純針刺治療。林凌峰等^[17]尋找提高治療老年性膝骨關節炎臨床療效的方法，將65例患者隨機分為2組，治療組35例，用電熱針針刺犢鼻、內膝眼、陽陵泉、陰陵泉；對照組30例，采用單純針刺治療，穴位同治療組。2組均隔日治療1次，以10次為1療程，經2個療程治療后，比較療效結果，治療組與對照組總有效率比較差異有非常顯著性意義(P＜0.01)。結論：電熱針治療老年性膝骨關節炎有較好的臨床療效，并且優于單純針刺治療。金永明等^[18]自1980年開始用火針治療本病110例，療效較好，取患病關節的膝眼、梁丘、血海、陽陵泉及阿是穴，火針用疾刺法，不留針。隔2日針1次，10次為1療程。若膝關節周圍有積液，用火針刺后拔罐吸液，連拔2次，每次15min，使積液排出，總效率為96．3％且針刺中未發現任何不良反應。郭福成^[19]采用微波針灸的方法，取犢鼻、內膝眼穴為主治療60例(74個關節)；隨機用溫針灸的方法治療20例(30個關節)作為對照。結果：(以治療膝關節個例數作為統計標準)微波組60例(74個關節)臨床治愈27例，顯效32例，好轉13例，無效2例。有效率為97.29％，與溫針組20例(30個關節)對照相比，X²=8.844，P＜0.05，療效明顯優于對照組。結論：微波所產生的熱效應較艾灸透入的更深，作用更加持久。張必萌等^[20]采用簡單隨機分組的方法，將50例膝骨關節炎患者分為長針穴位透刺組32例和單純西藥治療組18例，進行比較研究。結果：兩種治療方法均可有效改善膝骨關節炎的臨床癥狀，其中長針組的有效率為B7.5％，西藥組的有效率為55.6％，2組之間的療效差異有非常顯著性意義(P＜0.01)。結論：長針透刺治療膝骨關節炎的療效優于單純西藥組。
　　
　　2．4綜合療法龐學豐^[21]采用自擬方(獨活、寄生、杜仲、淫羊藿、牛膝、秦艽、細辛、肉桂等)口服，結合外洗方(鬧羊花、生川烏、生草烏、制馬錢子、細辛、雷公藤等)外洗治療本病86例，并設西藥英太青為對照組比較。結果治療組總有效率91.9％，與對照組療效相比有顯著性差異(P＜0.01)；2組不良反應發生率相比有顯著性差異(P＜0.05)。提示本方具有抗炎消腫止痛，迅速控制病情，明顯緩解癥狀的功效。王涌^[22]采用針(阿是穴，外膝眼透內膝眼，陽陵泉透陰陵泉，鶴頂，足三里，承山)。中藥內服：治以活血化瘀、通絡止痛、補肝腎、強筋骨，藥用當歸15g，川芎9g，赤芍12g，懷牛膝15g，烏梢蛇9g，丹參15g，蘇木9g，補骨脂15g，桑寄生12g，穿山甲20g，黃芪15甘草6g；2、中藥薰洗：川烏15g，草烏15g，五加皮18g，艾葉30g，絡石藤30g，透骨草30g，伸筋草30g，紅花15g，花椒12g，獨活12g，并用治療該病129例，并與43例對照比較，收效顯著，總有效率95．3％。程亭秀^[23]為探討新的治療方法，采用膝五針(鶴頂、內膝眼、外膝眼、陰谷、委陽五穴)加刺絡拔罐(用梅花針叩擊委中穴，輕微見血為度，然后拔罐20min，每次拔出血量1～2ml。)治療48例膝骨性關節炎患者取到滿意療效。王俊玲等^[24]將150例老年性膝骨關節病患者隨機分為3組，即治療組、針刺組、薰洗組，每組50例，其中治療組為溫針加薰洗(藥物組成：伸筋草、雞血藤、透骨草各30g，獨活、威靈仙、桂枝各15g，炮山甲、紅花各20g，乳香、沒藥各10g)，其他2組為對照組。結果3組有效率分別為96％、82％、80％，經統計學處理，治療組療效優于其他2組(P＜0.05)，針刺組和薰洗組療效比較無顯著性意義(P＞0.05)，提示溫針具有針刺和艾灸的雙重效應，能促進局部血液和淋巴循環，改善營養代謝；中藥薰洗有散寒除濕，舒筋活血，關節通利的作用。黃紅等^[25]運用點穴按揉(阿是穴、膝眼、血海、梁丘、犢鼻等穴位)、彈筋撥絡等手法，結合中藥薰洗(本院制劑骨洗方：桂枝20g，乳香15g，沒藥15g，三棱15g，莪術15g，桑枝30g，靈仙20g，牡蠣30g等20味中藥制成中藥洗劑，每瓶280m1)治療膝關節骨性關節炎40例，療效明顯。林朝海等^[26]采用杜川秦獨湯(杜仲、川斷、秦艽、獨活、薏苡仁、茯苓等)配合中藥導入治療膝骨性關節炎78例，總有效率為89.7％，提示本方法對本病具有補腎壯骨，祛風祛濕，活血止痛的功效。李鈺鑫^[27]采用手法配合中藥(藥用當歸20g、雞血藤20g、透骨草20g、制川烏9g、制草烏9g、威靈仙12g、紅花9g、桃仁12g、白芷9g、馬錢子3g、蘇木12g、川椒6g、生姜12g、蒼術12g、桑枝12g、艾葉12g、牛膝12g、五加皮12g。)薰洗熱敷治療120例(204膝)膝關節骨性關節炎患者，結果痊愈53.9％，好轉37.3％，總有效率91.2％。結論：中藥薰洗配合手法對膝關節骨性關節炎有良好的治療效果。
　　
　　3　結語
　　
　　綜上所述，膝骨關節炎是困擾中老年人日常生活的常見疾病之一，我國古代醫學文獻雖無此病名，然根據其臨床表現當歸屬于“骨痹”、“筋痹”范疇，《素問·痹論》指出：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故是不任厚，發為骨痛”，“風寒濕三氣雜至，合而為痹也…，痹在骨則重，在脈血凝而不流，在筋則屈不伸，在于肉而不仁，在于皮則寒?！薄稄埵厢t通》云：“膝痛無有不因肝腎虧虛者……筋骨失養，不榮則痛。”病理為本虛標實，肝腎虧虛為其本，經脈痹阻為其標。現代醫學認為，膝骨性關節炎是一種病因不明的關節退行性病變，以關節軟骨的退變為其特征，可致軟骨破壞、滑膜增生、關節間隙變窄、骨贅形成、游離體出現等，治療主要有保守治療及手術治療兩種方案，保守治療西醫以口服非甾體類抗炎藥物為主，但該類藥物又往往表現出非常嚴重的胃腸道副作用，手術治療則給患者增加心理及經濟負擔，而通過臨床證實中醫藥治療膝骨關節炎療效可靠且安全性高，但其作用機理尚不甚明了，其研究手段多以臨床觀察為主，今后應將l臨床觀察與動物實驗有機結合起來，進行多學科、多層次、多角度的研究，更加深入探討中醫藥治療膝骨關節炎優勢所在。
　　
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　　(收稿日期：2006－11－17