診治代謝綜合征應(yīng)重視痰瘀互結(jié)

　　摘　要：根據(jù)“代謝綜合征(MS)”的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，從中醫(yī)理論及辨病辨證的角度看，體質(zhì)偏極之人都較常人易發(fā)MS；不論何種原因發(fā)病，病至MS階段，均易出現(xiàn)痰濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯之痰瘀互結(jié)。滌痰化瘀是代謝綜合征的重要治療方法。代謝綜合征表現(xiàn)為形體肥胖、神疲乏力、四肢困倦、少氣懶言、腹脹納呆、苔白膩等痰濁內(nèi)蘊(yùn)證者，治宜滌痰化濕降濁；表現(xiàn)為痛有定處、瘀積、皮膚粘膜瘀斑、肌膚甲錯(cuò)、舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀或無(wú)脈；或理化檢查具有血液循環(huán)瘀滯表現(xiàn)者，治宜活血化瘀。
　　關(guān)鍵詞：代謝綜合征；痰瘀互結(jié)；滌痰化濕降濁；活血化瘀
　　中圖分類(lèi)號(hào)：R589　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007—2349(2007)02—0002—04
　　李慶生，云南省名中醫(yī)，現(xiàn)任云南中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)、教授、研究生導(dǎo)師；國(guó)家中醫(yī)藥管理局及云南省省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科“臨床中藥學(xué)”學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。擅長(zhǎng)診治過(guò)敏性疾病、心身性疾病等疑難雜癥。
　　目前，診斷、預(yù)防和治療代謝綜合征(metabolicsyndrome，簡(jiǎn)稱(chēng)MS)已成醫(yī)學(xué)界的重要任務(wù)。面對(duì)這類(lèi)新的疾病，中醫(yī)藥學(xué)的經(jīng)典文獻(xiàn)中雖無(wú)完全對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)記載，也有不少類(lèi)似疾病的診治經(jīng)驗(yàn)與理論記錄。應(yīng)用整體聯(lián)系、個(gè)性化治療的辨病與辨證論治結(jié)合的臨床診療模式，當(dāng)代的不少中醫(yī)藥學(xué)家們也作了探索與實(shí)踐，積累了新的經(jīng)驗(yàn)。以前賢和當(dāng)代同仁們的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合個(gè)人的臨床實(shí)踐，筆者提出：不論何種原因發(fā)病，病至MS階段，均易出現(xiàn)痰濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯之痰瘀互結(jié)；臨床診治代謝綜合征，應(yīng)重視痰瘀互結(jié)，滌痰化瘀為其重要治療方法。
　　
　　1 對(duì)代謝綜合征的認(rèn)識(shí)及主要的中醫(yī)治療方法
　　
　　1.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)代謝綜合征的主要認(rèn)識(shí)1988年，Reaven提出X綜合征的概念。隨后，在其研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓、血脂紊亂、冠心病、非酒精性脂肪肝、高尿酸血癥、中心性肥胖、高黏高凝狀態(tài)、高胰島素血癥、糖耐量低減等是既各自獨(dú)立又互有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的一組癥候群。這個(gè)內(nèi)在的聯(lián)系就是上述疾病都具有胰島素抵抗的共同生理病理基礎(chǔ)，即所謂“共同土壤”。人們把這些相互關(guān)聯(lián)的疾病稱(chēng)為胰島素抵抗綜合征，又稱(chēng)代謝綜合征。胰島素抵抗成為上述疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從胰島素抵抗的產(chǎn)生來(lái)看，它既與先天遺傳易感性有關(guān)，又是后天因素飲食、肥胖、少動(dòng)等作用的結(jié)果。
　　目前，學(xué)界較為一致的看法是：代謝綜合征是指一系列與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)相關(guān)的作為動(dòng)脈粥樣硬化與心血管病的危險(xiǎn)因素的代謝以及生理紊亂，又稱(chēng)為X綜合征或1R綜合征[2]。代謝綜合征主要有四方面的異常：肥胖、糖耐量減退或Ⅱ型糖尿病、脂代謝異常、高血壓。近年來(lái)，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)脂肪肝、高尿酸血癥、纖溶酶原激活物抑制劑．1(PAI．1)水平升高、微量白蛋白尿以及多囊卵巢綜合征等也與本綜合征關(guān)聯(lián)。2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)推出了一個(gè)適合中國(guó)人群特征的針對(duì)代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議[3]。
　　1．2中醫(yī)對(duì)代謝綜合征的主要認(rèn)識(shí)在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，無(wú)“代謝綜合征”一詞。根據(jù)MS的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，從中醫(yī)理論及辨病辨證的角度看，MS可見(jiàn)于消渴、脘痞、胸痹、眩暈、頭痛、濕阻、肥滿等；其發(fā)病的易發(fā)人群體質(zhì)多為偏極之人，“胖人多濕”的“痰濕”之體或“瘦人多火”的“陰虛”之體，都較常人易發(fā)MS。不論“痰濕”之體或“陰虛”之體，因多種原因而發(fā)病，病至MS階段，均易出現(xiàn)痰濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯之證。因此，痰瘀阻滯即是MS之病機(jī)關(guān)鍵。這與西醫(yī)“共同土壤”的認(rèn)識(shí)有一致性。
　　MS的主要病因?yàn)椋哼^(guò)勞過(guò)逸，飲食不節(jié)，饑飽失常，過(guò)食肥甘、嗜酒嗜煙，情致不暢，稟賦不足，腎精虧虛。如是病因，常易損傷相應(yīng)的臟腑而發(fā)病。
　　從病位分析，MS主要與肝、脾、腎三臟相關(guān)，進(jìn)而累及全身，涉及五臟。肝、脾、腎三臟中的任何一臟失調(diào)都會(huì)導(dǎo)致MS的發(fā)生[2]。
　　就病性而言，多虛實(shí)夾雜。有因虛致實(shí)者，也有因?qū)嵵绿撜撸尸F(xiàn)出虛實(shí)并見(jiàn)、虛多實(shí)少或?qū)嵍嗵撋俚那闆r。
　　綜而言之，代謝綜合征的主要病機(jī)是臟腑虛損，實(shí)邪郁阻[3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，憂思憤怒，抑郁不舒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)血行艱澀，水液代謝受阻，則為痰為濕。脾為氣機(jī)升降樞紐，主運(yùn)化水谷與水濕；脾與胃互為表里，功能相助。脾主升，胃主降，升降有常，氣機(jī)順暢，運(yùn)化正常。脾土壅遏，脾氣受滯，則胃氣難降，脾胃不能受納腐熟，水谷與水濕不得正化，聚而為痰、為濕。腎若受損，下焦虛衰，氣化失職，不能化氣行水，水泛為痰為濕。三臟病久易傷陰耗氣，氣陰兩傷為始，進(jìn)而陰損及陽(yáng)，至陰陽(yáng)兩虛，而久病人絡(luò)脈而成，故使瘀血內(nèi)阻，使臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)各種代謝失衡，從而變癥百出。故有的學(xué)者認(rèn)為MS病機(jī)可為陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛或可為夾痰夾濕夾瘀[2]。
　　也有的學(xué)者將其主要病機(jī)關(guān)系大致概括為：素體肥胖，或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，釀生痰濕，阻滯氣機(jī)，化瘀阻絡(luò)，致使成為以痰、瘀、熱為標(biāo)，脾腎虧虛，肝陽(yáng)偏亢為本的頑證。另一方面，久病過(guò)度勞累，或思慮傷脾，肝脾不調(diào)，脾虛肝旺，久之累及腎陰腎陽(yáng)，發(fā)為消渴、胸痹、頭痛等，乃致變證百出，后患無(wú)窮[4]。也有學(xué)者認(rèn)為：脾胃功能失常是代謝綜合征發(fā)生的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)；肝失條達(dá)是病情加重的重要環(huán)節(jié)；痰濁、瘀血是關(guān)鍵環(huán)節(jié)；有的則認(rèn)為，脾腎兩虛是內(nèi)因，飲食失調(diào)、運(yùn)動(dòng)過(guò)少等是外因，而痰瘀互阻仍是其主要病機(jī)，即痰瘀相互滲透，相互轉(zhuǎn)化，流竄經(jīng)絡(luò)，氣血逆亂或衰敗而發(fā)病[5]。
　　1．3中醫(yī)治療代謝綜合征的主要方法肝腎陰虛：治宜滋養(yǎng)肝腎，治用知柏地黃湯、杞菊地黃湯等，或隨證酌加黃連、麥冬、葛根、天花粉、玉竹等；痰濕壅盛：治宜滌痰化濕，或健脾化痰利濕；治用參苓白術(shù)散、六君子湯、半夏白術(shù)天麻湯，或隨證酌加澤瀉、蒼術(shù)、白芥子、萊菔子；瘀血阻滯：治宜活血化瘀，治以桃紅四物湯、血腑逐瘀湯、通竅活血湯，或隨證酌加水蛭、山楂等祛瘀通絡(luò)；陰陽(yáng)兩虛：治宜滋陰壯陽(yáng)，治以二仙湯或金匱腎氣丸，或隨證酌加冬蟲(chóng)夏草、杜仲等補(bǔ)益肺腎。
　　
　　2痰瘀互結(jié)是代謝綜合征的主要癥結(jié)
　　
　　痰、瘀均為“前病生此邪，此邪致新病”而“邪留發(fā)病”之“內(nèi)生”病邪，其性質(zhì)為“實(shí)”。“痰、瘀”既為代謝綜合征發(fā)展到一定階段的病理產(chǎn)物，即該階段病變之結(jié)果；也是進(jìn)一步導(dǎo)致代謝綜合征新的病情發(fā)展的致病因素，成為導(dǎo)致新病證的原因。在代謝綜合征“臟腑虛損，實(shí)邪郁阻”的主要病機(jī)關(guān)系中，“痰、瘀”即為“實(shí)邪”；痰瘀相互影響而互結(jié)，則成為代謝綜合征的主要癥結(jié)。
　　2．1關(guān)于“痰”痰是人體津液代謝障礙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。痰一旦形成，又反過(guò)來(lái)變成致病的“病邪”，引起多種病理變化，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，即所謂“痰證”[6]。痰之為病，全身各部均可出現(xiàn)，與五臟之病均有關(guān)系，《景岳全書(shū)·雜證謨·痰飲》說(shuō)：“無(wú)處不到而化為痰者，凡五臟之傷，皆能致之。”痰證的形成原因是多方面的。張景岳認(rèn)為“夫人之多痰，悉由中虛而然，蓋痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾。”李中梓亦認(rèn)為“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”說(shuō)明臟腑功能失調(diào)，三焦氣化不利為生痰之本，以致水谷精微不能正常輸布化生氣血，而轉(zhuǎn)化為致病的代謝產(chǎn)物一痰濁。痰濁形成后，隨氣升降，無(wú)處不到，故有“百病多由痰作祟”、“痰為百病之母”之說(shuō)。
　　代謝綜合征有多種代謝紊亂，生活方式方面多食少動(dòng)成為主要的發(fā)病因素，多食是指熱量攝入太多，一是食量多，二是多食肥甘厚味之品。少動(dòng)是體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)減少，攝入多，消耗少，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，使過(guò)多的肥甘厚味得不到正常運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，轉(zhuǎn)化為痰、濕、濁、脂堆積體內(nèi)，化熱化毒，阻礙氣機(jī)升降。痰濁的形成責(zé)之于脾，是由于脾氣虛無(wú)以運(yùn)化和敷布水谷精微，水濕津液代謝障礙形成[7]。
　　痰證的癥狀復(fù)雜，涉及各臟腑系統(tǒng)，痰證的主要表現(xiàn)為：面色灰暗或面色光亮如油；眼神澀滯不流利，或眼眶周?chē)燥@晦黯；皮膚油垢明顯，前陰、腋窩或手足心常泌液滲津，穢氣甚大；皮下有綿軟包塊或肌肉松軟如棉，其人素盛今瘦，或素瘦今肥，其形如腫，形體日趨肥胖。舌胖大，脈多沉滑弦緩。頭暈重痛或掣痛休作無(wú)時(shí)，走竄不定，肢體麻痹冷痛，咽中如有物阻(梅核氣或癔病球)，喘咳嘔吐，心下痞冷，脅肋脹痛心悸失眠，善恐怕人，癲狂癡呆，甚不識(shí)人，昏厥抽搐癱瘓，或困頓、嗜睡。嘔惡或嘔吐痰涎，或胃腸有水氣漉漉，或口黏、口膩，口干不欲飲。病程日久，診斷難明，服它藥不效，病久不愈而形體不顯大衰者。
　　“痰”的癥狀雖變化無(wú)常，然其發(fā)病機(jī)制無(wú)非外感六淫、七情內(nèi)傷或飲食勞逸等致病因素，使肺、脾、腎、三焦等參與水液代謝的臟腑氣化功能失常，影響了水液的正常輸布，以致水津停滯而成。正如《景岳全書(shū)·雜證謨·痰飲》云：“痰涎本皆血?dú)猓艋湔瑒t臟腑病津液敗，而血?dú)饧闯商迪选！?br/>　　從“痰”實(shí)質(zhì)的現(xiàn)代研究來(lái)看：痰不僅是“水液”病理的產(chǎn)物，還包括更廣泛復(fù)雜的內(nèi)涵。方永奇先生認(rèn)為痰證是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，涉及到多器官、多系統(tǒng)，并非單純的某種物質(zhì)。各種致病因素，首先引起神經(jīng)內(nèi)分泌異常，植物神經(jīng)功能紊亂，體液代謝及物質(zhì)代謝障礙，從而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積，內(nèi)環(huán)境紊亂，表現(xiàn)為痰證的一系列臨床癥狀[6]。
　　2．2關(guān)于“瘀”瘀血的成因是多方面的，諸如氣郁、氣滯、燥熱、津虧、陰虛、氣虛、陽(yáng)虛、寒凝等。
　　氣郁而氣滯，氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行不暢，血行艱澀，不暢而阻，積而為瘀；燥熱內(nèi)結(jié)，煎熬津液，津傷而虧，血液干凝，滯而為瘀，陰虛液虧，虛熱內(nèi)生，煎損精血，凝滯成瘀；氣虛無(wú)力運(yùn)血，停滯成瘀；氣虛甚而致陽(yáng)虛，寒凝經(jīng)脈，血失溫煦，凝而成瘀。如是種種，皆成瘀血內(nèi)阻之血瘀證。
　　傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)關(guān)于血瘀證的認(rèn)識(shí)，涉及多方面內(nèi)容。有的學(xué)者將血瘀證的病因病機(jī)、整體宏觀的臨床癥狀和體征描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀病理生理改變相結(jié)合，進(jìn)行系統(tǒng)比較、歸納、分析研究，證明血瘀證與血液循環(huán)和微循環(huán)障礙、血液高黏滯狀態(tài)、血小板活化和黏附聚集、血栓形成、組織和細(xì)胞代謝異常、免疫功能障礙等多種病理生理改變有關(guān)，其中以心腦血管病為主，也可包括感染、炎癥、組織異常增殖、免疫功能和代謝異常等多種疾病[7]。
　　代謝綜合征是心腦血管發(fā)病的主要因素。現(xiàn)代研究從血流變、微循環(huán)觀察，血液濃、稠、黏、凝，微血管發(fā)生扭曲打結(jié)，或有血管瘤形成，血流緩慢、瘀阻、滲出，血管壁脆性增加，血生化、血脂、血糖增高，引起灌注和血氧供應(yīng)障礙，致使組織和器官缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙[1]。
　　2．3關(guān)于“痰瘀互結(jié)”痰濁、瘀血既可同時(shí)互結(jié)，也可互相轉(zhuǎn)化，互為因果。痰濁阻絡(luò)亦可致血行不暢，形成瘀血。氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯，水谷與水濕的運(yùn)化受阻，聚而為痰為濕濁；痰濕內(nèi)聚，經(jīng)脈受阻，氣化不利，血行不暢，瘀血由生。
　　“痰瘀互結(jié)”之臨床表現(xiàn)既有痰濕之證的表現(xiàn)，又有血瘀證的指征，往往可見(jiàn)：一是面色灰暗，眼神澀滯不流利，或眼眶周?chē)燥@晦黯；皮膚油垢晦黯，前陰、腋窩或手足心常泌液滲津，穢氣甚大；頭暈重痛或掣痛休作無(wú)時(shí)，走竄不定，肢體麻痹冷痛，咽中如有物阻，嘔惡或嘔吐痰涎，心下痞冷，脅肋脹痛或口黏、口膩，口干不欲飲；心悸失眠，或困頓、嗜睡。二是舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀或無(wú)脈；痛有定處；瘀積；皮膚粘膜瘀斑，肌膚甲錯(cuò)；理化檢查具有血液循環(huán)瘀滯表現(xiàn)。
　　
　　3滌痰化瘀是代謝綜合征的重要治療方法
　　
　　痰濁瘀血與代謝紊亂密切相關(guān)，治療要掌握總的病機(jī)，重視從痰從瘀論治。根據(jù)疾病的不同階段與不同證候表現(xiàn)，或治其痰，或治其瘀，或痰瘀并治，隨證治之。
　　
　　3．1從痰論治　主要治法：滌痰化濕降濁
　　代謝綜合征表現(xiàn)為形體肥胖、神疲乏力、四肢困倦、少氣懶言、腹脹納呆、苔白膩等痰濁內(nèi)蘊(yùn)證者，治宜健脾益氣，化痰降濁，常用七味白術(shù)散、平胃散、溫膽湯、滌痰湯等化裁治療；常用藥物：白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、白芥子、萊菔子、貝母、薏苡仁等。
　　
　　3．2從瘀論治　主要治法：活血化瘀
　　該法不僅能使臨床癥狀改善，而且全血比黏度、血漿比黏度、纖維蛋白原、血糖、血脂、血壓均明顯下降，能直接或間接起到糾正糖、脂肪、蛋白代謝紊亂的作用。
　　代謝綜合征表現(xiàn)為痛有定處、瘀積、皮膚粘膜瘀斑、肌膚甲錯(cuò)、舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀或無(wú)脈；或理化檢查具有血液循環(huán)瘀滯表現(xiàn)者，治宜活血化瘀。
　　活血化瘀的注射液常用黃芪、丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、葛根素、燈盞花、血塞通等辨證選藥?kù)o脈點(diǎn)滴。活血化瘀的藥物常選用當(dāng)歸、川芎、丹參、三七參、葛根、赤芍、桃仁、紅花、澤蘭等。通絡(luò)的藥物選用水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣等。
　　活血化瘀的藥物大多具有改善微循環(huán)、增加血流量、軟化纖維組織、改善動(dòng)脈粥樣硬化、糾正血流變學(xué)異常、增強(qiáng)胰島素的敏感性。通絡(luò)的藥物具有溶栓的作用。在運(yùn)用活血化瘀的同加補(bǔ)氣藥，如黃芪、黨參、太子參等以帥血行，可增強(qiáng)療效[7]。
　　
　　3．3痰瘀同治　主要治法：滌痰化瘀。
　　3．3．1痰濕壅盛為盛 治宜滌痰化濕，或健脾化痰利濕；治用參苓白術(shù)散、六君子湯、半夏白術(shù)天麻湯，或隨證酌加澤瀉、虎杖、蒼術(shù)、白芥子、萊菔子；
　　3．3．2瘀血阻滯為盛　治宜活血化瘀，治以桃紅四物湯、血腑逐瘀湯、通竅活血湯，或隨證酌加水蛭、山楂等祛瘀通絡(luò)；行血定痛之血府逐瘀湯或活絡(luò)效靈丹；益氣通絡(luò)之補(bǔ)陽(yáng)還五湯；破血消瘀之大黃　蟲(chóng)丸；化瘀清熱涼血之桃仁承氣湯或仙方活命飲；祛瘀生新之少腹逐瘀湯；行血止血之圣愈湯；祛瘀生新之桃仁承氣湯或抵當(dāng)湯；化瘀止痛續(xù)筋骨之七厘散及跌打丸；助孕安胎之得生丹加味；散寒祛瘀之溫經(jīng)湯；清除熱毒化瘀之犀角地黃湯；
　　3．3．3痰瘀同治　祛瘀活血方加半夏白術(shù)天麻湯或滌痰湯或溫膽湯等。祛瘀活血方則常為丹參飲、失笑散、四妙勇安湯、桃紅四物湯、化生丹等。
　　總而言之，在全面辨證的基礎(chǔ)上，抓住代謝綜合征之病機(jī)關(guān)鍵痰瘀阻滯，突出痰瘀同治、滌痰化瘀，多種治法同用，可望獲得診治代謝綜合征的較好效果。
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