ＤＨＳ內固定治療股骨粗隆間骨折２９例療效觀察

　　摘　要：目的：觀察DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的效果。方法：采用DHS內固定治療29例股骨粗隆間骨折。結果：術后隨訪時間3～10月，優良率93．10％。結論：應用DHS內固定治療股骨粗隆間骨折有一定療效。
　　關鍵詞：股骨粗隆間骨折；DHS；內固定
　　中圖分類號：R683．42　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007—2349(2007)02—0020－02
　　股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折。近年來隨著社會人口的老年化和社會活動的增多，該病的發病率呈上升趨勢。加壓滑動鵝頭釘(dynamic hip screw，DHS)是目前治療股骨粗隆間骨折較為理想的方法之一。筆者收集蘇州市中醫醫院骨傷科自2005年11月～2006年6月，應用DHS內固定治療股骨粗隆間骨折29例的資料，并經隨訪取得較好效果，現報道如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1．1一般資料　本組29例中，男15例，女14例；年齡40～90歲，平均69歲。發病部位：左側14例，右側15例。致傷原因：行走時跌傷2l例，車禍外傷5例，高處墜落傷3例。按Evan分類^[1]：Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例；合并癥：糖尿病5例，高血壓7例，冠心病2例，慢性支氣管炎4例，合并兩種以上疾病5例。
　　1．2治療方法　入院后患肢脛骨結節牽引3～d天，待一般情況改善及合并內科系統疾病病情控制后(其中合并糖尿病、高血壓患者，術前血糖控制10mmol／L以下，血壓控制150／100mmHg以下)，采用硬膜外麻醉?；颊哐雠P骨科牽引床上，臀部墊高20～30°，在C型臂X線機監視下先閉合復位至滿意后。在股骨大粗隆外側直切口，顯露粗隆部及股骨干上部，依據頸干角，于大轉子下2～3cm為入釘點。借助導向器向股骨頭方向打人導針至股骨頭頸內軟骨下0．5cm。股骨頸正側位透視，證實導針方向正確后，沿導針鉆孔并攻絲，測量股骨頸長度，擰入髖螺釘，將鋼板套簡一段套入髖螺釘尾段，使其與股骨干自然貼附，依據鉆孔攻絲擰入鋼板螺釘，旋緊釘尾端螺帽，使骨折端加壓。
　　1．3術后處理　術后應用抗生素預防感染，繼續應用合并癥治療及支持治療。術后4d可坐起，練習咳嗽、抬臀及肌肉收縮運動。術后1周進行髖、踝被動活動。休息時應保持在患肢外展20～30°，膝關節下墊軟枕，足中立位，穿“丁”字鞋固定或行患側下肢皮牽引。做到在骨折未愈合前不完全負重，不盤腿，不側臥。
　　
　　2療效標準與治療結果
　　
　　2．1療效標準　優：骨折愈合，髖部無疼痛，骨關節活動恢復到傷前狀況；良：骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關節活動大部恢復到傷前狀況；可：骨折愈合，有輕度髖內翻，骨關節活動受限，有時疼痛；差：骨折畸形愈合，髖部疼痛，不能行走。
　　2．2治療結果　優15例，良12例，可2例，優良率93．10％。本組29例，術后隨訪時間3～10月，平均5月，切口均一期愈合，平均拆線時間為13d，住院時間10～40d，平均住院時間19d，無術后死亡病例，所有患者骨折均骨性愈合，無鋼板斷裂及鋼板松動，無加壓螺釘穿透股骨頭。
　　
　　3討論
　　
　　股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，傳統的非手術治療(如骨牽引)雖然也能達到治療目的，但患者臥床的時間需2～3月，因長期臥床易造成肺部感染、泌尿道感染及褥瘡，此外治療不當導致患肢骨折畸形愈合，髖、膝關節僵直、深靜脈栓塞、腦血管意外甚至危及生命。有報道稱股骨粗隆間骨折的死亡率非手術組為手術組的3．2倍^[3]。
　　股骨粗隆部的解剖特點：股骨上端有135°頸干角和10°～15°前傾角，力的軸線與股骨軸線不重合，構成了股骨上端的股骨矩結構以承擔應力，股骨近端有兩種股小梁系統，內側股小梁系統傳導壓力，外側股小梁系統傳導張力。股骨上端除承受壓力外，還承受較大的拉伸力、剪切力和扭轉力。此處骨折后，拉伸力導致骨折端分離，剪切力導致骨折端側向移位，扭轉力導致骨折斷端旋轉移位。故股骨上端骨折時易發生移位，復位后的穩定性差。粗隆間骨折的任何內固定都必須著眼于恢復這種力學系統。
　　DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的優點：動力髖螺釘由粗螺紋釘、套筒鋼板及尾加壓釘構成。根據力學原理，作用在股骨頭上的髖關節力分解為軸向壓力和垂直剪力。軸向壓力可通過負重時DHS滑桿在套筒內向遠端滑動而傳遞，并隨負荷而增加，從而產生動態軸向加壓，將不利于骨折愈合的剪力變為有利于骨折愈合的壓力。而DHS粗螺紋釘的近端螺紋可抓緊股骨頭頸部，使骨折斷端在靜態時也相互靠近，發揮靜力加壓作用，該釘尾端有滑動槽，通過套筒鋼板與尾加壓釘相連，人體負重時，軸向壓力分量作用可能使骨折斷面持續性、動態的軸向加壓，保持軸向滑動，起動力加壓作用。DHS的這種設計符合股骨近段的解剖和生物力學原理，由于其具有動力加壓和靜力加壓的雙重功能，使骨折緊密對合，固定牢固，有利于骨折的早期愈合。DHS內固定牢靠，DHS套筒鋼板的抗彎試驗表明其抗彎強度為280kg^[4]，可有效地對抗內翻剪切力，故能達到牢固固定的目的。另外，DHS尚具有防止旋轉的功能，Muller^[5]認為該釘具有較好的抗旋轉性能。通過髓內螺釘的滑動加壓作用和有側方套筒鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，從而防止髖內翻的發生。
　　手術要點及注意事項：DHS釘入點應選在股骨粗降下1．3～3．5cm處，DHS滑動釘一定要放在股骨頭的下1／3，也就是張力骨小梁與壓力骨小梁交叉的下方，股骨頸的中點，勿放在股骨頭的上方1／3^[6]。打入的螺釘應保證在股骨頭軟骨面下1．0cm處為安全，不致從任何方向上穿出股骨頭。后內側骨折的連接性和小粗隆復位內固定，承擔生理負重，防止內翻移位與股骨頭后傾，故手術中應重建內側支持結構，用鋼絲和螺釘固定小粗隆，骨折缺損的植入白骨體或同種異骨體。
　　DHS治療股骨粗隆間骨折并發癥的預防：(1)股骨粗隆最常見的并發癥是髖內翻，手術治療的成功很大程度上取決于骨折固定的穩定性。而骨折固定的穩定性取決于五個方面：骨質量、骨折類型、復位情況、內植物設計、內植物位置^[7]；(2)術后應盡早進行股四頭肌及小腿三肌鍛煉，促進下肢血液循環，有利于預防廢用性肌萎縮及下肢深靜脈栓塞；(3)對骨質疏松患者或嚴重粉碎性骨折不穩定患者，應采取適當延長負重時間或部分負重，可減少內固定物斷裂松脫及髖內翻等并發癥發生。
　　總之，在充分認識股骨粗隆間骨折生物力學特點的基礎上，只要嚴格手術操作規范，術前準備完善，DHS選用適當，正確掌握下床時間，DHS治療股骨粗隆間骨折可以取得良好的效果。
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